认知行为疗法在ICU非机械通气治疗患者焦虑管理中的应用

□虞瑜YU Yu 沙芬芳SHA Fen-fang

ICU（intensive care unit，重症医学监护室）是医院危重症患者救治的最重要场所和最坚实后盾，患者可能因为重大疾病导致严重的认知障碍和心理疾病，如焦虑、抑郁和创伤后应急障碍等，这些往往会影响患者出院后的生活质量，导致其无法重返之前的工作岗位，无法在情感和人际关系领域具备有效的功能[1]。认知行为疗法（cognitive behavioural therapy，CBT）是通过改变个体的思维和行为来改变其不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[2]，在为个体提供相关信心和心理支持等信息干预时更容易被ICU患者理解和接受，因而ICU管理中应特别强调应力和情感认知的作用，而且以注重情绪应对策略以及情感性、有形性和信息的社会支持的考核评价对ICU焦虑有较佳的影响作用[3]。本研究将认知行为疗法应用到ICU非机械通气治疗患者的焦虑管理中，取得较好的效果，现报道如下。

资料与方法

1.研究对象。经医院伦理委员会审核通过，选取2014年9月至12月本院ICU收治的非机械通气治疗的患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；住院期间经专科医师确诊非机械通气治疗者；ICU治疗时间至少72小时；意识清楚；具有一定的沟通和理解能力；自愿参与本次研究且签署书面知情同意；HADS（Hospital Anxiety and Depression Scale，医院焦虑抑郁量表）＞7分[4]。排除标准：沟通障碍和认知障碍者；恶性肿瘤或其他精神类疾病（精神分裂、人格障碍、依赖综合征、老年痴呆等）；HADS≤7分；ICU治疗期间临床死亡者。共纳入168例患者，采用随机数字表法分为对照组（n=84）和观察组（n=84）（为便于研究，对照组患者和观察组患者不同时处于一个ICU房间）。其中对照组男性50例，女性34例，年龄为22-81岁，平均（39.20±26.97）岁；内科疾病69例，外科疾病15例；初中及以下学历52例，中专或高中以上学历32例；应用镇静剂36例（芬太尼或咪达唑仑）；ICU 治疗时间（8.34±3.66）天；BMI（23.49±5.36）；APACHE-II评分（13.88±3.34）分。观察组男性41例，女性43例；年龄为19-80岁，平均（42.42±30.34）岁；内科疾病69例，外科疾病15例；初中及以下学历60例，中专或高中以上学历24例；应用镇静剂44例（芬太尼或咪达唑仑）；ICU 治疗时间（9.02±4.15）天；BMI（22.58±6.22）；APACHE-II评分（13.54±3.62）分。两组患者在性别、年龄、文化程度、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.研究方法。两组患者均按ICU护理常规护理，包括了信息支持、社会支持、睡眠支持等。观察组在此基础上实施认知行为疗法，在患者入住ICU即刻开始干预，由主管责任护士或主管专科医师应用HADS量表对患者进行评价，若得分＞7分则进入一对一访谈，由经专业培训的主管责任护士实施，每日1次，每次持续时间为30分钟[5]。具体实施如下。

2.1 治疗开始阶段。人与工作环境之间存在互动关系，当环境满足个人需求时个体会感到“内在满意”，因而该阶段最重要的环节是ICU专业团队与患者建立信任的关系。医护人员采取不同方式努力寻求患者与ICU环境之间的符合性，包括ICU环境介绍和入住期间注意事项等ICU相关知识以图文并茂的方式制作成小卡片交给患者和家属、将移动网络覆盖病房、提供患者和家属沟通所需物品、为减轻睡眠剥夺提供眼罩耳塞和褪黑激素等[6]，充分满足其尊重需求、自我需求、价值需求等，使内在满足和外在满足保持平稳性。

2.2 自我探索阶段。即患者对ICU客观事物（人、事、物）的意义、重要性的评价和总看法，该阶段最大可能梳理患者情绪、行为和认知三者间的关系，主要强调ICU治疗是“应该的”或“必然的”。干预时诱导个体将不良情绪宣泄出来，促使患者自我暴露潜意识中习惯性的、负面核心信念等危险信息，同时指导患者改变不合理认知方式和错误认知推理。如对于ICU常见噪声源的应对时，护士询问患者“我能够做什么让你感到不紧张”、“如果我做了什么让你感觉紧张请告诉我”等，进而建立新的认知和行为模式。“如果有必要的话我会得到额外的药物促进睡眠，在这期间我该做的就是放松，平静呼吸”、“有些事情并不是我想象的那么糟糕”等，消除患者的置疑，而与此同时要求医师或护士的回答必须极具可信度。

2.3 强化巩固阶段。在正确理解认知和情绪行为的基础上，团队以正向的、积极的语言和行为引导患者个人选择积极的心理暗示，如“我没有遭受任何痛苦”、“我可以的”等，相应地制定可行性、实时性、适应性和持续性的实施计划，促使符合现实期望值的目标实现。同时将各目标分割成不同阶段的小目标让患者逐一逐一的完成，并应用三栏技术记录随想、认知失真和合理认知，以自我提问和自我审查方式完成错误认知的分享和合理思维，强化和巩固已有成果。对于无法完成或完成不够彻底的，适当给予鼓励和督促，重新认识扭曲的或错误的认知，必要时在不影响治疗和心理康复的前提下可适当增加家属或亲密者进入ICU探望的频率。

2.4 效果评估阶段。应用医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[4]进行效果评估。该量表包括了抑郁和焦虑2个分量表共14个条目，采用Likert4级评分法计分，总分范围为0-21分，其Cronbach'α为0.890，抑郁和焦虑分量表的Cronbach'α分别为0.807和0.820，具有较好的信度和效度，主要用于医院住院患者非精神病性的抑郁和焦虑症状的筛查。由具有焦虑诊断经验的医护小组在患者入住ICU后即应用HADS进行评价，每8小时一次，连续3天评估为阴性时即停止诊断。为了便于统计和分析，将焦虑持续时间换算为天数计算，HADS得分取个人入住ICU期间所有的HADS的平均值计入。

3.统计学方法。采用SPSS16.0软件进行统计学分析，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

结果

1.两组患者焦虑程度比较（见表1）。（1）干预后3天，两组患者焦虑水平均较前降低，观察组与对照组患者焦虑水平比较，差异无统计学意义（13.14±4.11分，14.56±3.59分，t=1.45，P=0.148）；（2）出院时或转科时，观察组患者焦虑水平明显低于对照组患者（9.65±2.45分，13.48±3.97分。t=3.056，P=0.003），差异有统计学意义。

2.两组患者焦虑持续时间比较。观察组患者焦虑持续时间较对照组短（2.19±1.02天，4.26±1.41天，t=2.44，P=0.016），差异有统计学意义。

表1 两组患者HADS得分比较

讨论

相对于机械通气患者无法表达他们的感受而临床医师药物也无法可靠的解释其行为反应的意义[7]，ICU非机械通气患者虽然一定程度上限制了活动和参与的能力，仍能够表达内心的感受，往往表现为不舒适、困惑、情绪低落、恐慌、疼痛、噩梦等感觉，加上家庭、报警、生涯、灯光、黑暗、时钟、查房等环境现实[8]，其并发焦虑的发生率达12-43%[8]，这些患者需要更多连续性的信息和沟通方法。研究[9]认为，一对一的结构式情节的口头信息传递、规范的感觉信息应对和流程、个性化的解决患者的担忧和问题以及积极的ICU心理干预，能够有效的降低ICU患者焦虑水平[10]。

CBT是广泛应用于问题患者干预的一种积极心理治疗手法，该理论强调认知和行为之间是相互作用的关系，即认知可促进行为，同时行为能够提高认知，而且认知活动在心理或者行为问题的发生和转归中起着重要的作用[2]，对缓解疼痛、改善睡眠、促进亲子关系和降低焦虑抑郁水平等心理干预有积极的作用[11-12]。本研究将CBT引入到ICU非机械通气治疗患者的焦虑管理中，经治疗开始、自我探索、强化巩固和效果评估4个阶段的全程心理干预，能够有效降低ICU非机械通气治疗患者的焦虑水平（见表1）和缩短其焦虑持续时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。

研究中，在患者入住ICU时即与患者建立相互合作的关系，满足患者个性需求，应用不同的积极心理治疗手法（理想情绪疗法、放松技术、自我积极陈述暴露疗法、三栏技术、利弊分析法等）引导个人选择相应的对话，通过ICU人员、设备仪器、房间设施、个人安全、时间表、沟通用具、人员职责、便利措施、有益的思考等主题会话，缓解ICU患者初始治疗阶段不愉快的经验[13]，增加患者对焦虑的了解和识别，及时宣泄ICU治疗期间的各种疑虑，促进其正确思维、正确感觉和正确行为的形成，提高了处理和应对焦虑的能力。

两组患者在干预3天内的焦虑水平比较差异无统计学意义，主要可能因为入住ICU的患者大多数为危重症患者，原发病较重，在入住ICU三天的时间内，对环境、疾病、社会支持的了解和利用处于不可预见阶段，应激水平和适应能力等均处于待开发状态，不管是内部环境还是外部环境均超过了患者的适应能力，而且疾病本身引起的代谢性酸中毒、呼吸困难、电解质紊乱等器官功能障碍以及继发的全身炎症反应、创伤后应激综合征等导致了初始治疗预期较差，患者自我认知的要求与适应或应付之间的不平衡均差异不大，自我防御机制较牢固，因而早期的干预效果并不明显（表1）。

随着CBT干预的持续开展，每一次结束会话之前均重新评估患者的认知和行为，会话时以互动和协同的态度启迪患者自我寻找不良认知，择其所爱、择其所长、择其所需、择其所利，有针对性焦点解决问题。谈话之后，团队均为患者布置三栏作业，力求将患者纳入治疗管理中，讨论、检验、推论、去标签化、检测等步骤交叉重复，不断纠正和处理患者失控感、自我丧失、求治求生愿望不强等情绪，提高了患者应对能力[5]，从而能够有效地降低患者ICU治疗期间的焦虑水平和缩短焦虑持续时间。

小结

ICU医护人员常常因为极力抢救生命而忽视患者的心理健康问题，对于非机械通气治疗的患者而言，大多数处于清醒状态，周围无时无刻不在的报警声、操作声、痛苦呻吟声等造成了患者精神处于高度应激状态，极易出现焦虑等负性情绪，而这些负性情绪又将导致患者生理和心理发生一系列变化，形成恶性循环，在一定程度上影响着患者的治疗和预后。CBT技术充分挖掘患者在ICU治疗期间的错误认知和扭曲问题，以不同阶段的主题会话，ICU团队与患者之间积极的互动行为，给予患者正面的反馈和支持，提高其适应能力，降低了焦虑水平并缩短了焦虑持续时间。

本研究仅针对ICU住院期间的焦虑干预，对于出院后或转入普通病房患者的焦虑后生活质量无从考量，存在一定的局限性。因而，如何能够成熟的对ICU伴焦虑患者出院的生存研究，是医护人员必须面对的一个课题。

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