老年股骨颈骨折患者术前希望与情绪分析

□徐培君XU Pei-jun 余肖YU Xiao

股骨颈骨折是老年患者常见的骨科创伤性疾病，它不仅给患者的身体带来严重不适和痛苦，还会使个体产生严重的心理应激反应和适应性不良行为[1]。由于老年患者，尤其是80岁以上的患者，大多合并多种内科疾病，因此，对他们采取积极的人工股骨头置换术使他们尽早下地或采取相对姑息的局麻下股骨颈闭合复位空心钉内固定手术使他们能在床上翻身，对降低卧床并发症具有很重要的意义[2]。尽管两种手术技术都已很成熟，但目前鲜有相关的文献报道80岁以上老年股骨颈骨折患者的围手术期的心理状态。我们认为了解患者术前的希望水平，及时消除他们术前的焦虑抑郁状态，对患者的术后管理及康复都有着非常重要的意义。因为希望是一种信念，可以看作是人们对实现目标的一种自信心[3]。对于80岁以上的股骨颈骨折患者而言，希望可能具有减轻痛苦、缓解应激的作用，甚至能够影响到患者的生存。因此，本研究拟探讨80岁以上股骨颈骨折患者的希望水平与焦虑、抑郁的相关性，有助于进一步实施有的放矢的护理干预。

对象与方法

1.研究对象。选取2012年4月至2014年12月在宁波市第二医院骨科中心住院的100例80岁以上的股骨颈骨折患者。所有患者均严格遵循纳入与排除标准，其中纳入标准为：（1）经影像学确诊为股骨颈骨折，除外其他部位的外伤；（2）股骨颈骨折前有一定的活动能力；（3）有一定的文化水平，意识清楚，有一定交流能力，能理解并配合调查。排除标准为：（1）有精神疾病、老年痴呆等病史者；（2）恶性肿瘤晚期患者；（3）交通事故等意外伤害。术前一天，由调查者采用统一指导语向患者说明目的，取得患者知情同意后向患者口述问卷内容，患者回答问卷内容后由调查者记录。测试时间约30分钟。

研究对象中，男36例，女64例，年龄80-92岁，平均(85.5±4.6)岁。家庭状况：配偶健在55例，丧偶与子女同住35例；丧偶独居10例。文化程度：小学68例，初中22例，高中及以上学历10例。合并内科疾病：无任何内科疾病12例，合并1种内科疾病28例，合并2种内科疾病35例，合并3种及以上内科疾病25例。享受社会保障：老干部医保9例，公务员或参照公务员医保16例，城镇居民医保27例，农村合作医疗保险48例。

2.调查工具

2.1 记录患者的一般情况，内容包括性别、年龄、文化程度、家庭状况、合并内科疾病、享受社会保障等内容。

2.2 希望量表（Hope Index），调查采用中文版Herth希望量表[4，5]，该量表包含3个维度：对现实和未来的积极态度(T)、采取积极的行动(P)、与他人保持亲密的关系(I)。量表共12个条目，分1-4级评分，总分为12-48分。分数越高说明希望水平越高。12-23分为低水平，24-35分为中等水平，36-48分为高水平。

2.3 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[6]，临床上常将其用于焦虑症的诊断及程度划分的依据。该量表分为躯体性和精神性两大类因子，共有14个项目，按0-4分的5级评分法。以总分大于7分即为轻度焦虑，大于14分为中度焦虑，大于21分为重度焦虑。

2.4 汉密尔顿抑郁量表(Hamihon Depression Scale，HAMD)[6]，HAMD包含5个因子，17个项目。也按0-4分的5级评分法。以总分大于7分为轻度抑郁，大于17分为中度抑郁，大于24分为重度抑郁。该量表是目前临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。

3.统计学方法。以均数±标准差记录80岁以上股骨颈骨折患者的希望水平及焦虑、抑郁状况，不同人口统计学特征患者希望水平状况采用方差分析，希望水平与其他变量间采用Pearson相关分析。采用SPSS20.0软件包进行统计分析，P＜0.05为有统计学意义。

结果

1. 80岁以上股骨颈骨折患者的希望水平。本研究所纳入的100例80岁以上的股骨颈骨折患者，希望水平评分为16-45分，平均(33.25±9.62)分。其中21例患者希望水平处于低水平状态，62例处于中等水平，另外17例处于高水平状态。单因素方差分析显示，不同家庭状况、文化程度，合并内科疾病种类的希望水平总分、对现实和未来的积极态度及与他人保持亲密的关系得分差异具有统计学意义(P＜0.05)。多重比较显示，在家庭状况方面，配偶健在的患者希望水平总均分及与他人保持亲密的关系维度显著高于丧偶独居的患者(MD=2.62，P＜0.01；MD=1.55，P＜0.05)；在文化程度方面，高中及以上学历的患者希望水平总分及对现实和未来的积极态度维度显著高于小学文化的患者(MD=2.73，P＜0.01；MD=1.48，P＜0.05)；在合并内科疾病种类方面，无内科疾病的患者希望水平总分及对现实和未来的积极态度维度显著高于合并3种及以上内科疾病的患者 (MD=2.56，P＜0.01；MD=1.53，P＜0.05)。

而不同年龄、性别、社会保障情况的患者希望水平总均分及各维度得分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 不同家庭状况、文化程度和内科疾病患者希望水平及各维度分数比较(±s)

表1 不同家庭状况、文化程度和内科疾病患者希望水平及各维度分数比较(±s)

注：① F=2.32, P＜0.05；② F=2.54, P＜0.05；③ F=3.25, P＜0.05；④ F=3.45, P＜0.05；⑤ F=2.28, P＜0.05；⑥ F=3.32, P＜0.05。

项目 例数 希望水平总分 对现实和未来的积极态度（T）采取积极的行动（P）与他人保持亲密的关系（I）配偶健在 55 35.37±8.22① 12.20±2.95 10.07±2.68 13.11±2.16②丧偶与子女同住 35 32.03±7.40 11.14±2.48 10.57±2.12 10.36±2.81丧偶独居 10 25.86±10.15 9.68±2.80 8.93±3.24 7.28±3.45家庭状况小学 68 31.63±11.36③ 9.47±4.21④ 10.26±3.78 11.90±3.50初中 22 35.45±10.24 11.88±3.93 12.52±3.56 11.05±3.27高中及以上 10 39.37±7.97 14.98±2.14 12.36±2.52 12.03±2.68文化程度合并内科疾病无 12 37.08±9.42⑤ 14.20±3.25⑥ 11.25±3.79 11.64±3.56 1种 28 34.25±9.85 12.30±2.87 11.65±3.53 10.30±3.80 2种 35 32.80±10.50 11.56±4.05 10.98±3.72 10.26±3.26 3种及以上 25 30.92±11.21 9.18±4.12 10.60±3.45 11.14±3.12

2. 80岁以上股骨颈骨折患者焦虑、抑郁情绪。根据汉密尔顿焦虑量表，本研究所纳入的100例80岁以上的股骨颈骨折患者，无焦虑66例，轻度焦虑32例，中度焦虑2例，无重度焦虑患者，患者焦虑发生率34%。汉密尔顿焦虑量表总分4-15分，平均(6.87±3.29)分，其中精神焦虑(3.92+1.38)分，躯体焦虑(2.85±1.62)分。

根据汉密尔顿抑郁量表，本研究所纳入的100例80岁以上的股骨颈骨折患者，无抑郁42例，轻度抑郁55例，中度抑郁3例，无重度抑郁患者，患者抑郁发生率58%。汉密尔顿抑郁量表总分3-18分，平均（8.24±5.05）分，其中焦虑/躯体化（2.64±1.85）分，体重（0.25±0.14）分，认知障碍（1.77±0.68）分，迟缓（2.48±1.37）分，睡眠障碍（1.12±0.85）分。患者希望水平与焦虑抑郁的相关分析见表2。

表2 80岁以上股骨颈骨折患者希望水平与焦虑、抑郁的相关分析(r值)

讨论

股骨颈骨折是严重威胁老年人的创伤性疾病，随着人类的寿命延长，其发病率日渐增高，已成为严重的社会问题。股骨颈骨折不仅给患者的身体带来严重不适和痛苦，还会使个体产生严重的心理应激反应和适应性不良行为，因此，如何有效治疗股骨颈骨折显得尤为重要[7]。为降低老年股骨颈骨折患者卧床并发症的发生率，目前的观点是主张对患者及时进行手术治疗。我们认为对80岁以上的股骨颈骨折患者，若患者一般情况良好，可施行人工股骨头置换术，若患者一般情况差，也可在局麻下采取闭合复位空心钉内固定的方法，即使无法早期下地，也可给患者提供一个能在床上翻身的机会。然而，处理老年股骨颈骨折患者最棘手的问题通常是在术前评估和术后管理，尤其是那些合并多种内科疾病，一般情况较差的患者[8]。在管理病人的过程中，我们往往重视和患者家属沟通，却忽视了患者本身，随着现代生物—心理—社会医学模式的建立，心理因素在疾病转归中的作用也越来越被重视[9]。

随着积极心理学研究的发展，对希望的研究成为近年来的研究热点。希望是一种内在主宰生活的力量，是疾病治疗过程中的不可忽视的精神力量，它可促进患者克服困难，减轻痛苦，缓解应激状态。对于患者而言，希望作为个体对将来实现目标的一种积极的期待，对个体的行为、态度都会产生一定的影响[10]。因此，在术前了解患者的希望水平，对希望水平低的患者及时进行护理干预，显得尤为重要。本研究中，80岁以上股骨颈骨折患者希望水平平均为(33.25±9.62)分，在中等水平，当然其中也不乏有高水平状态者，说明大多数80岁以上股骨颈骨折患者，仍有恢复健康、重新站立行走的愿望。此外，本研究还发现，患者的家庭状况，文化程度及合并内科疾病种类与患者的希望水平有直接关联。如在家庭状况方面，配偶健在的患者希望水平总均分及与他人保持亲密的关系维度显著高于丧偶独居的患者，这可能与配偶的照顾缓解了患者的心理压力，降低了患者的焦虑、紧张及沮丧情绪，从而提高其希望水平有关[11]。因此，在治疗丧偶独居患者时，更要重视与患者子女及其他亲属的沟通，通过子女和亲属的关心来缓解患者的心理压力，努力提高患者的希望水平。在文化程度方面，本研究发现，随着文化程度增高，患者的希望水平也增高，其中高中及以上学历的患者希望水平总分及对现实和未来的积极态度维度显著高于小学文化的患者，这与文化程度较高的患者容易接受有关疾病的相关知识和康复的信息有关，对患者正确的认识疾病具有积极的意义。而这也启发护理人员在治疗文化程度较低的患者时，更要不遗余力的进行宣教，以纠正患者错误认识，增强患者康复的信心。在合并内科疾病种类方面，合并疾病种类越少，患者希望水平越高，本研究显示，无内科疾病的患者希望水平总分及对现实和未来的积极态度维度显著高于合并3种及以上内科疾病的患者。这与合并内科疾病种类多的患者长期受疾病困扰，生活质量下降，再加上突然遭遇股骨颈骨折，受双重打击，对生活失去信心有关[12]。因此，对合并多种内科疾病的患者，在围手术期除了用相应的治疗手段控制疾病症状外，更要重视患者的心理情绪的疏导，使他们积极配合治疗。

由于股骨颈骨折都是由创伤引起，创伤对80岁以上的患者而言是严重应激事件，这些患者往往会在围手术期流露出对自己不慎受伤的悔恨、对家属必须抽出时间照顾自己的歉意、对手术的恐惧和对预后的担心，这些都会使患者在治疗过程中产生焦虑和抑郁情绪[13]。本研究结果中，患者焦虑的发生率为34%，抑郁的发生率为58%，且在精神、躯体、认知障碍、迟缓、睡眠障碍等指标中有所体现。本研究显示，焦虑、抑郁情绪与希望水平呈显著负相关，即80岁以上股骨颈骨折患者的焦虑、抑郁程度越高，其希望水平越低。因此，我们建议护理人员在对80岁以上股骨颈骨折患者进行护理时可根据患者的希望水平和情绪变化提供个性化的护理服务，对存在抑郁、焦虑的患者进行及时干预，使患者能以最好的状态迎接手术和术后康复。

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