基于博弈论的“医联体”合作对策研究

□杨妍玮YANG Yan-wei

我国医疗资源的配制成“倒三角型”，不论是数量和还是质量上，大城市、中小城市和农村呈现出分层明显[1]。其表现在现实情况中三级医院“人满为患”，一般的基层社区医院“门可罗雀”。医联体的建立正是为了解决我国医疗资源配制失衡的问题。所谓医联体，是区域医疗联合体的简称，即是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成。在医改的大背景下，上海首创国内医联体“卢湾区医疗联合体”，紧接着北京等城市也相应地建立了医联体。2013年1月，时任卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上明确提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制”。同年3月，陈竺部长在接受采访时指出，医改下一步最重要是建立医联体。2015年国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）也明确指出“强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作”、“探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式”。在全国范围内，出现了各地区建立医联体的积极实践，出现了“武汉五院医联体直管模式”、“上海瑞金医院医联体”、“无锡二院托管模式”等典型实践模式。在这些实践中，出现了松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团等类型；按结构划分，亦有纵向的医联体和横向的医联体。总之，不论是政策还是实践，医联体都在探索着不断向前发展。

这个夜晚，我捧着一碗米汤，像是捧着一碗全世界最烈的酒。我把这最烈的酒献给一棵樟，这个夜晚，我对着它说出了心底的秘密，希望能长出它一样的勇气。

1928年冯·诺依曼证明了博弈论的基本原理，宣告博弈论的正式诞生。所谓博弈论，是一种研究各方策略相互影响的条件下理性决策人的决策行为的理论[2]。本文分析的医联体，指占多数地位的松散型医联体，而医联体是否能够突破瓶颈、不断发展，存在着两个基本的博弈。

医联体内部各方的利益博弈

由于我国的公立医院并不是完全意义上的“公立医院”（指国家全额拨款），尤其是大医院一般是差额拨款的事业单位，自负盈亏的特点明显。所以，医联体内部各个医院具有各自的利益诉求。有专家曾提出“现在的医联体，实际是互相利用”的说法，指出大医院和小医院彼此间互相利用，具有利益上的相争[3]。

假设B代表医联体内的大医院（三级医院），S代表小医院（基层医院），O代表医疗市场上的其他主体，如个体诊所等。在现行情况下B、S都是具有独立法人的个体，在市场经济的条件下，B、S均具有逐利的特性，并对各自的策略产生影响。如图1。

第一种情况： PN的效用＞PY的效用

图1 医联体内成员关系模式图

图2 医联体成员合作对策

探寻此种情况下的合作对策，主要从以下四个方面考虑。

戒毒所坐落在荒郊野外，我们的车在乡间土路上颠簸着。路边，野葵和蒲公英开得正盛，一些鸟在草地间飞起又落下。天空很蓝，显得很高远。父亲的心，却低落得如一株衰败的草，他恨恨地说：“真不想来啊。”

3.形成利益共同体，构建长效合作和利益分享机制。在坚持“共赢、共生、共长”原则下，大医院与基层医院，探索制定合乎经济规律的制度，寻求长期的合作和利益分享机制，只有达到长期利益相关，才能实现医联体内大医院与基层医院合作的长期性和协同性[8]。“共赢”要求不论是大医院还是基层医院在医联体的服务和运行收益上能够获得合理的利益分配。如在双向转诊上，基层医院应该获得相应合理的收益与补偿。“共生”就是共同生存，达到唇齿相依的关系，大医院给予基层医院扶持，基层医院给予大医院基础医疗服务方面的资源和提供条件。而“共长”就是在“共生”的基础上，大医院引领基层医院，带动提升其诊疗水平和服务，在整合自身资源基础上，共同成长。

2.整合医疗资源，优化患者就医秩序。整合医联体内的医疗资源能够降低医联体整体医疗服务和运行成本。引导形成“分层级、结构化”的就医秩序能够减少和避免基层医疗资源的浪费与闲置。医联体内大医院和基层医院可以优势互补，大医院提供医师培训、技术支持和业务指导，基层医院提供基本医疗设备和床位，使普通病患者和康复期患者入住基层医院，以真正实现“小病到社区，大病到医院”的医疗格局。还可以采取专业对接的方式，打造不同的医疗特色，实现区域内医疗资源真正共享[6]。胡云岭[7]在文章中指出“北京朝阳医院率先启动医联体模式时，最大的动力就是能够将慢病、康复患者转下去，同时收治更多的重症患者，实现医疗资源的充分利用，并降低平均住院日。2013年医院出院者平均住院日比上年下降8.59%。”这表明整合医疗资源，患者有序就医是节省医疗成本的有效途径。

总而言之，为了适应当今社会教育教学发展的要求，教师应该不断创新教学模式，变换教学方法，转变教学观念，不能总是局限于传统的教学方式，勇于创新，对于高中思政课更是如此，培养学生的自主学习能力，才能更好地引导学生学习，课堂教学对学生的学习起着非常重要的作用，因此课堂气氛对于教师教学而言起着关键性作用，只有让学生完全投入到课堂，将全部精力凝聚到课堂，才能真正提高思政课堂的质量，才能够促进学生全面发展，确保学生在以后的生活中可以将这些理论知识运用自如。

PN和PY进行比较，其效用依据个人的实际情况，如下：

4.探索补偿、激励机制和奖惩制度。政府应该进入医联体建设主导者的角色，完善医疗机构的补偿机制。一是探索既含激励机制，又符合社会主义市场经济规律的制度，使大医院、基层医院和患者都能够收获实惠。二是建立合理的双向转诊绩效评价指标。针对大医院和基层医院分别设立明确、具体，可操作性强的指标。对于大医院而言，主要以危重病人占比、三四级手术率和下转率等质量指标作为绩效评价的指标，而对于社区医院而言，应重点考核慢性病诊疗率、上转率和病人满意度等指标。将双向转诊绩效考核结果作为政府审核拨发补助的重要依据[2]。激励机制主要根据医联体内各医院医疗人员双向转诊和分级诊疗的工作情况，进行物质和荣誉上的激励，以保障其工作具有长期的特性。奖惩制度意在对完成医联体内双向转诊和分级诊疗服务的成绩进行奖惩，赏罚分明。对医联体内有成绩的情况进行分等级的奖励，对不履行医联体相关职责的医疗机构进行惩罚。

患者对医联体内医疗机构的选择博弈

患者在大医院（主要指三级医院）和基层社区医院进行医疗服务的选择。假设一般情况下，患者（P）在就医时面临两个选择：一是N方案，直接到大医院（主要指三级医院）接受就诊；二是Y方案，即先到基层社区医院就诊，再根据基层社区医院诊断结果和医生的建议决定是否到大医院就诊治疗。如表1。

表1 患者就诊选择

关于长效合作和利益分享机制，主要是针对医疗服务收入的盈余部分，在双向转诊和分级医疗对接的基础上，按照服务量和医疗成本来决定各自的收益。统筹考虑医疗设备和医生诊疗等物力人力投入，以决定相关报酬。设计相应配套的制度对此予以保障，只有以制度为基础，才能持久保证利益相关，进而达到“上下联动、分级诊疗”的目的。

1.加强政府主导，调整改革相关政策制度。由于医院级别不同、隶属不同，由历史原因造成的利益也不同，仅靠医院自身探索很难实现医疗联合。而患者、政府、医保部门都未能成为积极主动推动医联体的主导者。政府应该成为公立医院改革的主导力量，并应在政策上对医联体给予更多支持，充分发挥其优势效应[4]。只有在政府主导下，对医联体的运行模式、管理机制、人事制度及财政拨付等进行相关改革，才能打破原始利益的藩篱，优化医疗资源的配置[5]。

由于B、S都在医疗市场上追寻自身的利益，尤其是B作为医疗市场格局中的优势者，基于资本、人力、技术等因素获得的利益相比S要大得多，在医疗市场所占份额和辐射较大。但是因为我国的医疗整体上是三级医疗服务体系，S作为基层医疗机构（提供一、二级医疗服务），明显没有有效利用其医疗资源，医生积极性不高，医疗设备、床位硬件设施等都出现了闲置和浪费的现象。而与之相反，B作为大医院（三级医院）往往是“人满为患”、“一床难求”，医生超负荷工作，形成医疗服务的“倒金字塔”现象。本来是大小医院分层的医疗服务，而事实上两者服务同质化严重，在基层医院就能解决的病症，患者却偏偏要去大医院治疗，挤占了大医院的医疗资源，使其难于抽身来进行疑难杂症和科研技术方面的探索和研究。如图2。

第二种情况： PY的效用≥PN的效用

分析：当患者患的是明显较重、可自我感受判断的疾病时（一般占比不是很大），PN选择可以更科学地进行诊断，提升整体就诊的质量与服务满意感。此时，出现第一种情况，患者更倾向于PN选择，PN的效用＞PY的效用。

当患者患病表现不明显时（尤其是患一般常见病），两种情况均有可能出现，此时就应该分别进行讨论。主要是对首诊诊断质量与方便省时之间的优先性进行比较。理论上分析，两种方案各有优劣，方便省时就能把病诊断治好是一种优选，同样诊断的质量也是决定医疗服务选择的重点，这主要受患者就诊时的各种环境及各自情况的影响。只有PY的效用≥PN的效用时，患者才倾向于选择基层社区医院（Y）作为医联体内的首诊医院。即要使PY的优势大于PN的优势，缩小PY的劣势。

(2)萧先生,你或者以为我是一个发疯的女子——放浪,无礼,骄傲,痴心,你或者以为我是这一类的人么?萧先生,假如你来对我说一声轻轻的“是”,我简直就要自杀!但试问我以前是不是如此?是不是放浪,无礼,骄傲,痴心等等呢?我可以重重地自己回答一句:“我是的!”萧先生,你也想得到我现在是怎样的苦痛?你用神圣的钥匙,将我从假的门里开出,放进真的门内去,我有如一个久埋地下的死人活转来,我是如何的委屈,悲伤!

合作对策：建立和发展医联体，主要是为了更好的解决“看病难、看病贵”的问题，实现“强弱联合”、“以强带弱”，降低医疗服务与运行成本，使双方获取“最优”利益，达到共赢目的。医联体内大医院和小医院合作（或称核心医院和成员医院）实现区域医疗协同，做好双向转诊和分级诊疗，降低成本，达成利益整合、共享和优化。主要包括以下几个方面：

试验中牛肉丁的腌制时间为24 h，嫩化方式为醋渍，以感官评价为指标，对牛肉丁的干制方式炒制和油炸进行比较研究，分析其对成品感官质量的影响，结果见表5。

1.加大基层医院服务提供，吸引患者就近社区乡镇医院就医。医院的诊疗价格是由政府部门具体规定的，医联体内基层医院的相关诊疗价格，不论是首诊还是转诊都应该降低，保持一个相对较低的水平。不论是在基本药物定价上，还是在医保药物的目录上，都应该重点考虑医联体内基层医院。现实情况往往是基层医院的医保药品目录缺少许多慢病控制的常用药，不方便慢病患者就诊。医保部门应该对相关慢病控制常用药进行备案登记，并依程序纳入基层医院医保药物目录，以方便慢病患者在基层医院就近就诊。基层医院中，部分检查、检验项目的医保报销和转诊报销也存在相似问题。将医联体内医院相关项目的报销和转诊报销纳入医保的相应范畴也是必须的。而且医保对社区医院和二级医疗机构实行总额控制，变相的增加了基层医院诊疗的价格与费用，在此方面，医保应该有所改变、发挥医保应有作用[7]。

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2.配套基层医院首诊优惠政策，加强医保宣传和政策导向。在大的方向上，以经济激励发挥相应的调节作用，促使患者和医联体保持比较稳定的联系。在医保政策上，当患者能够稳定在某个医联体内就诊时，医保作为医疗付费方，可以采取与医联体签约的方式，按照医联体承包的稳定的医保人数支付人头费。针对患者治疗的现金支付水平采取相关激励办法引导患者首诊在基层医院。比如，适当降低医联体就医，尤其是首诊在基层医院的患者的医保缴费水平[9]。加强医保方面对于医联体，尤其是基层医院首诊以及医联体内上下医院间双向转诊和分层医疗服务进行宣传和解释。可以利用电视、电台新闻、期刊报纸以及新媒体进行宣传。医联体内的各个医院也应该做好相关政策的宣传和解释工作，并在日常的诊疗活动中随时做好对患者及其家属进行医保解释的准备。

3.加大对基层医院设备设施投入，提升基层医院就医的硬件条件[2]。政府切实加大对基层医疗卫生的投入，力争在基础设备和设施建设上达标，对不达标的一二级医院（卫生院），按照一二级医院硬件设置标准购买医疗设备和相关耗材物资。对于安检不符合标准的设施设备，维修达标，或政府及时进行统计，实行政府采购。对于相关医用易耗品，务必优先保证储存量。保证基层医院原有床位安全可用，并按照新式的标准病床要求，更新换置病床。对于基层医院，相当重要的一环是保证医院感染控制达标，这要求医院在环境和硬件设施上达到安全、干净和相关器具无菌的要求。

4.加大对基层医院人力资源的投资、保证和提高基层医院的诊疗水平。一是规划和落实全科医生的引进和培养，留住全科医疗人才[2]。基层医院重点规划发展全科专技人才，招聘工作人员时以全科医学人才为重点，必要时进行考核招聘或试岗招聘。定期对原有的非全科医生进行全科方面的培训，以保障基层医院的医疗人才符合分层级诊疗的要求。二是加强对基层医生，尤其是全科医生的医学继续教育培训和进修。继续教育对于基层医生至关重要，因为医学专业知识的巩固和更新对于医生诊疗技术的提高具有重要意义。而全科医学作为一门综合性医学专业学科，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容，范围涵盖广泛，更需要进行医学继续教育。医院分批次安排医疗人员到上级医院进行有关全科医学的进修，以提高医生的诊疗水平。三是鼓励基层医生尤其是低学历、低职称的医生进行在职学历教育与职称晋升。基层医院的医生，尤其是有一定年资的医生，学历较低，一般为专科，有的甚至是中专学历。鼓励年轻医生进行在职学历教育，提高其医学素养与知识储备。加大对于基层医院职称晋升的政策力度，争取放宽条件，鼓励医生进行职称申报，并按结果给予一定奖励。四是加强对基层医院诊疗水平的技术指导与业务培训。医联体内的大医院，定期派送专家和骨干医生对基层医院进行相关的技术指导，并对业务进行培训。五是建立医联体内柔性人才流动机制。建立内部的人才流动机制，目的是实现医联体内大小医院人才的双向交流。如基层医院派驻有基础和潜力的医生到大医院学习交流，大医院派出骨干医师到基层医院“支医”，或是定期到基层医院开展健康讲座和开展诊疗活动等。只有盘活了医联体内的人才，才能真正地以强带弱，保证和提升基层医院的诊疗水平。

1 赵曼.浅论城乡医疗资源配置不均衡的原因[EB/OL].中国劳动保障新闻网，2010-11-23.http://www.clssn.com/html/Home/report/33187-1.htm.

2 黄培，易利华.博弈论视角下双向转诊路径选择研究[J].中国初级卫生保健，2013,27(11):3-5

3 庄一强.医联体存在利益博弈成败取决于办医大格局[EB/OL].人民网，2014-08-15.http://health.people.com.cn/n/2014/0815/c14739-25470061.html.

4 金燕，鲁胜锟，李绍华，等.我国医疗联合体的利益相关者分析[J].中国医院管理，2013,33(10):3-4

5 徐宝龙，于莉靓.区域医疗联合体发展过程中的困难分析[J].中国医学创新，2015,12(9):111-114

6 臧芝红，廉爽.谈基于国际视角下的我国医联体发展 [J].解放军医院管理杂志，2014,21(2):117-118

7 李雯.朝阳医联体镜鉴[J].中国卫生人才，2014,(5):22-23

8 张立斌，陈力，肖明朝，等.重庆市首家医联体“重医一院医联体”探索和思考[J].重庆医学，2014，43(32):4394-4396

9 蔡江南.医联体与医改[J].中国卫生人才，2011,(9):45