锁定钢板与人工关节置换术治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折临床分析

蒲博强，黄友华，杨 能，符林雄

(海口市人民医院骨科中心，海南 海口 570208)

锁定钢板与人工关节置换术治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折临床分析

蒲博强，黄友华，杨 能，符林雄

(海口市人民医院骨科中心，海南 海口 570208)

目的 对比分析锁定钢板和人工关节置换术两种方法治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折的临床效果。方法将我院2008年3月至2013年6月期间收治的68例老年肱骨近端粉碎性骨折患者根据治疗方式的不同分为锁定钢板组46例和关节置换组22例，对比两组患者术后的各项指标、Neer评价结果以及术后并发症情况。结果术后两组患者的优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而锁定钢板组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间等指标均显著高于关节置换组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但锁定钢板组患者的术后功能恢复情况和肩部活动程度度评分高于关节置换组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组患者的并发症发生率分别为17.4%和18.2%，差异无统计学意义(P＜0.05)。结论人工关节置换和锁定钢板是两种治疗肱骨近端粉碎性骨折的有效方法，但在治疗效果相似的基础上，人工关节置换对患者的伤害更小，因此对于老年患者，人工关节置换是比较理想的治疗肱骨近端粉碎性骨折的方式。

锁定钢板；人工关节置换术；肱骨近端粉碎性骨折；老年患者

肱骨近端骨折是临床上常见的类型，约占全身骨折的4%～5%，对于未出现移位或是轻微移位的患者，通过保守治疗就能够获得较好的治疗效果[1]，但是老年人容易出现骨质疏松，因此老年患者肱骨近端骨折常是粉碎性骨折，并且发生率随着年龄的增长而升高，而保守治疗对于老年患者的粉碎性骨折的治疗效果不佳[2]。目前临床上常常采用切开复位后通过锁定钢板进行内固定或是人工肱骨头置换术等方法治疗。笔者对2008年3月至2013年6月期间收治的68例老年肱骨近端粉碎性骨折患者分别通过锁定钢板内固定和人工关节置换术治疗，获得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例老年肱骨近端粉碎性骨折患者均通过询问病史、临床表现以及X线等辅助检查后确诊均为Neer 3、4部分肱骨近端粉碎性骨折，其中男性40例，女性28例；年龄62～78岁，平均(72.4±5.3)岁；受伤至手术时间1～8 d，平均(3.8±2.6)d；骨折原因中跌倒伤26例，车祸伤24例，高处摔伤10例，碾压砸伤8例；右侧骨折36例，左侧骨折32例；Neer 3部分骨折47例，Neer 4部分21例。根据患者治疗方法的不同分为关节置换组22例和锁定钢板组46例，两组患者的一般情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本次研究通过医院伦理委员会批准并通知患者及家属后签订知情同意书。

1.2 治疗方法 (1)术前准备：患者入院后均给予X线、CT、三维重建检查以判断骨折情况，并且在术前对患者进行血糖、胸片、心电图检查，给予止痛消肿治疗并及时固定，对伴发有内科疾病的患者进行控制血压和血糖等对症治疗，及时排除手术的禁忌证，并于术前30 min使用抗生素预防感染。(2)锁定钢板组手术治疗：患者行气管插管，采用全身麻醉或者是臂丛神经阻滞麻醉，患者采取仰卧位或者沙滩椅位，常规消毒铺巾。切开骨折部位皮肤及皮下组织，清除血肿后确定肱骨结节的位置，并尽可能恢复其功能，采用克氏针对骨折块进行临时固定并置入锁定钢板，清洗伤口并止血，放置引流管后缝合伤口。(3)关节置换组手术治疗：患者的手术体位、麻醉方式、肱骨头的暴露方式与锁定钢板组相同，切开患者骨折部位的皮肤及组织，清除血肿，对显露的头静脉进行牵开保护，采用钝性分离三角肌和胸大肌间隙，显露并保护肱二头肌长头腱，切开关节囊显露肱骨头、大小结节以及盂肱关节，将碎骨以及肱骨头取出，修正残端后选择合适人工假体进行安装，准确的将大、小结节复位于假体上，缝合大小结节假体，需要时可以从肱骨头取下松质骨块用于大小结节和肱骨干结合部位间的空隙。被动活动关节，确认活动范围、松紧度等良好，清洗伤口并止血，放置引流管后缝合伤口。(4)术后处理：术后及时给予抗生素预防感染，给予抗骨质疏松药物，同时积极治疗内科合并疾病，术后3周采用三角巾对患肢进行悬吊固定，1～2 d拔除引流管，并开始进行肩部肌肉的锻炼，1周后进行肩关节前后摆动屈伸功能锻炼，3周后可进行自主抬臂锻炼，4周后进行功能锻炼，包括外旋、内旋，前屈、内收等动作的加强，定期复查肩关节X线了解愈合情况直至患者完全愈合[3]。

1.3 观察指标与评分标准[4]观察两组患者术中及术后的相关指标，如手术时间、出血量、住院时间、术后疼痛程度、功能恢复、活动度、解剖复位情况及引流量等。并采用Neer功能评分标准评分，以百分制为标准，其中疼痛程度35分，功能性30分，活动度25分，解剖复位情况10分，四项评分相加得到总分，优为总分＞90，良为80～89分，中为70～79分，差为＜70分。疼痛程度：无疼痛35分，轻度疼痛25分，中度疼痛15分，重度疼痛5分；功能性：活动不受限，无不适为30分，活动轻度受限或是有不适感为20分，活动重度受限或有明显不适为10分，活动明显受限并极度不适为0分；肩关节活动度：前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及上举7个动作活动度相加(健康者为500°)，1分/20°，共25分；解剖复位情况：完全复位10分，畸形0分。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行数据统计分析，计数资料比较采用c2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中术后情况比较 锁定钢板组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间等指标均明显高于关节置换组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术中术后情况比较(±s)

表1 两组患者术中术后情况比较(±s)

组别锁定钢板组(n=46)关节置换组(n=22)t值P值手术时间(min) 103.4±8.6 91.3±5.4 2.62＜0.05出血量(ml) 243.7±37.5 183.7±32.4 8.79＜0.05引流量(ml) 78.3±6.8 61.4±4.2 6.37＜0.05住院时间(d) 14.1±2.7 11.6±1.5 2.37＜0.05

2.2 两组患者治疗后各项指标比较 锁定钢板组患者的术后功能恢复情况和肩部活动程度评分高于关节置换组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。根据各项指标评分情况，锁定钢板组的优良率为87.0%，而关节置换组为81.8%，差异无统计学意义(c2=1.26，P＞0.05)，见表3。

2.3 两组患者术后并发症比较 锁定钢板组患者在术后出现骨折畸形愈合2例、关节僵硬2例、肱骨头坏死1例，伤口感染3例，并发症发生率为17.4%；而关节置换组患者在术后出现骨折畸形愈合1例、伤口感染1例、再骨折1例、肱骨头坏死1例，并发症发生率为18.2%，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(c2=0.64，P＜0.05)。

表2 两组患者术后各项指标评分对比（分，±s）

表2 两组患者术后各项指标评分对比（分，±s）

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表3 两组患者治疗效果比较（例）

3 讨 论

肱骨近端骨折是临床上的一种常见的骨折类型，并且随着社会人口的老龄化，粉碎性骨折的发生率会占更大的部分，而肱骨近端骨折如果没有得到及时有效的处理，往往会导致患者的上肢运动功能受到限制，严重影响患者的生活质量[5]。肱骨近端骨折的治疗主要是为了缓解患者患肢的疼痛并恢复其运动功能，Neer 3、4部分粉碎性骨折患者的肱骨头往往被严重破坏，常会引起缺血坏死[6]，并且，老年患者常常合并其他慢性疾病，或者伴有骨质疏松的患者复位和固定都比较困难，因此限制了患者得早期的康复训练[7]。

锁定钢板法有较好的角稳定性，由钢板和螺钉形成了独立的结构，并且与传统方法由钢板与骨质的摩擦力获得稳定不同，可以获得良好的负荷传导和稳定性，促进了骨折的愈合[8]。但是，锁定钢板法存在许多术后并发症，包括螺钉切出、钢板断裂、关节内感染、骨不连等，因此，需要医师对患者进行全面评估并把握好手术适应证[9]。在医疗技术不断进步的同时，肱骨头置换术也越来越受到重视，但一般的适应证包括肱骨近端四部分骨折、劈裂型骨折、凹陷骨折累及超过40%的关节面[10]、骨量减少及骨块明显移位的三部分骨折，对于老年患者常常出现的复杂骨折可以推荐关节置换[11]。但是有研究表明随着随访时间的延长，置换术后出现假体脱位、假体周围骨折等严重并发症的发生率较高，术后效果并不非常理想[12]。我们通过锁定钢板法和人工关节置换术两种方法治疗老年肱骨近端粉碎性骨折患者并对比观察临床效果，研究结果显示，尽管术后锁定钢板组患者的功能恢复情况和活动程度显著优于关节置换组患者，表明定钢板手术能够明显改善患者的功能恢复和活动度，并能提高Neer评分，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，对患者的关节恢复有满意的效果，但是锁定钢板组患者治疗的优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，且锁定钢板组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间显著高于关节置换组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，因此，对于老年肱骨近端粉碎性骨折患者是较为理想的治疗方法。同时锁定钢板手术范围较大，容易损伤周围的血管和组织，对于骨质疏松的患者愈合时间较长也容易出现畸形愈合[13]，人工关节置换术技术要求高，临床效果好，也可用于肱骨近端粉碎性骨折的治疗。

综上所述，治疗肱骨近端粉碎性骨折不能局限于一种治疗方法，应根据患者的情况，选择最优的治疗手段，以获得最理想的疗效。

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R683.41

B

1003—6350（2015）03—0421—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0151

2014-06-14)

海南省卫生厅科学研究课题（编号：琼卫2012PT-75）

蒲博强。E-mail：puboqiang88@163.com