关节镜下清理术改善膝关节骨关节炎患者临床症状有效性的Meta分析

孙开军，李宽新，郭二鹏，史 东，李建柱，王维山，史晨辉

(1.石河子大学医学院第二附属医院 新疆生产建设兵团医院关节脊柱外科，新疆 乌鲁木齐 830000；2.石河子大学医学院地方病实验室，新疆 石河子 832000；3.石河子大学临床学院，新疆 石河子 832000)

关节镜下清理术改善膝关节骨关节炎患者临床症状有效性的Meta分析

孙开军1，2，3，李宽新1，2，3，郭二鹏1，2，3，史 东1，2，3，李建柱1，2，3，王维山2，3，史晨辉1，2，3

(1.石河子大学医学院第二附属医院 新疆生产建设兵团医院关节脊柱外科，新疆 乌鲁木齐 830000；2.石河子大学医学院地方病实验室，新疆 石河子 832000；3.石河子大学临床学院，新疆 石河子 832000)

目的 以膝关节Lysholm评分为基准研究膝关节清理术对KOA的早中晚期疗效的随访及对膝骨关节炎的分级治疗的临床疗效。方法通过搜集CNKI、维普数据库与万方数据库相关的近8年的文献，查找所有关节镜下清理术治疗KOA的病例回顾性研究，检索时限均从2006-2014年。由2位研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料并评价质量后，采用RevMan 5.0软件及StataSE12.0对提取的数据进行统计学分析。结果共纳入23个病例回顾性研究，Meta分析结果显示：关节镜清理术对膝骨关节炎临床症状的缓解效果，在术后第1个月[MD=4.53，95%CI(3.65，5.42)，P＜0.000 01]、3[MD=4.53，95%CI(3.65，5.42)，P＜0.000 01]及6[MD= 6.05，95%CI(4.23，7.87)，P＜0.000 01]时评分与术前评分比较差异有统计学意义；术后第3个月与第6个月时的评差异无统计学意义[MD=0.26，95%CI(-1.09，1.60)，P＜0.000 01]，但两者与术后第1个月时的评分差异有统计学意义[MD=2.60，95%CI(0.17，5.02)，P＜0.000 01，MD=2.67，95%CI(0.13，5.20)，P＜0.000 01]；关节镜清理术对Kellgren-Lawrance(K-L)分级I、Ⅱ、Ⅲ级的KOA患者的临床症状均有改善，因骨关节炎病程的继续，随着随访时间的延长术前及术后Lysholm评分的差异逐渐减少。结论关节清理术对KOA患者临床症状的改善有积极意义。受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量的随机对照试验加以验证。

关节镜清理术；膝骨性关节炎；Meta分析

骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)是由Garrod在1890年首先提出的，又名退行性关节炎，是一种好发于中老年人且严重影响人类健康的退行性关节疾病[1]。其随年龄的增长其发病率和患病率逐渐升高。OA所导致的关节疼痛、畸形、功能障碍，比其他疾病更易于影响患者的行走上下楼梯和其他下肢功能，严重降低了患者的生活能力和劳动能力，增加了家庭医疗费用，给家庭和社会带来沉重的经济负担[2]。

目前关节清理术已有较完整的操作规程，其内容包括软骨成形术、游离物清除、半月板切除术、滑膜切除术以及韧带松解。该治疗方式着重解除机械性绞索及软骨关节面的修整，其中滑膜切除术可部分减少关节腔内炎性因子的释放[3]。关节镜下行单纯的滑膜皱襞清理术治疗KOA的主要目的不但可减缓疾病的发展并且还可以减轻或消除其由炎症因子及机械因素所引起的一系列临床症状，如关节痛、关节水肿等。关节镜通过切除增生水肿的滑膜，从而减少由滑膜组织所产生的多种炎性因子的释放[4-5]。Lyu等[6]对171个膝关节进行了关节镜清理术治疗，随访观察28个月，结果表明关节镜的滑膜清理术的治疗效果可以达到大部分骨性关节炎患者的治疗期望并能减缓骨性关节炎的发展进程。然而关节镜治疗骨性关节炎的效果并未得到国外有些学者的认可。Kirkley等[7]及Moseley等[8]分别对86例和165例患者进行了随机对照研究，并随访观察24个月，研究表明无论是关节冲洗术还是清理术在环境疼痛及患者自我评估方面与非手术组比较并没有明确的差别。甚至在更长远的随访中，关节镜清理组的患者的情况明显较非手术组差。因此，本研究采用Meta分析方法对关节镜下清理术治疗KOA的有效性进行评价，以期为临床治疗提供最佳证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 研究对象为诊断符合美国风湿协会(ACR)标准[9]的KOA的患者，并以Lysholm等[10]评分为指标研究关节镜清理术对膝骨关节炎患者临床症状改善效果的回顾性研究。语种限定于中文。

1.1.2 排除标准 感染后关节炎、化脓性关节炎、K-L评分＞4分及＜0度、患有严重内科疾病、妊娠及哺乳期妇女等。

1.2 文献检索策略 以骨关节炎Osteoarthritis、关节镜清理术Arthroscopic debridement为主题词用计算机检索CNKI、PubMed、The Cochrane Library、维普数据库、万方数据库，时限为2007-2014年，检索词分目标疾病和干预措施两大部分，并根据具体数据库调整，并用大医网、SCI、Google Scholar等搜索引擎在互联网上查找相关文献。中文检索策略[题名或关键词：骨关节炎题名或关键词：关节镜清理术)；Date：2006-2014]英 文 检 索 策 略｛("osteoarthritis"[MeSH Terms]OR"osteoarthritis"[All Fields])AND("Arthroscopic"[All Fields]AND("debridement"[MeSH Terms]OR "debridement"[AllFields])AND"Lysholm"[AllFields]｝。

1.3 文献筛选 由俩位研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献。经阅读文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，再进一步阅读全文，确定最终纳入的研究，并交叉核对。如遇分歧则讨论解决或交由第三位研究者裁定。

1.4 资料提取 内容包括：①研究的基本情况，如一般资料，文题、作者姓名、发表日期和文献来源；②研究对象的一般情况、各组患者的基线情况、疾病情况等；③研究设计、干预措施、随访时间、结局指标等。

1.5 方法学 质量评价按照Cochrane系统评价员手册5.0版中NOS量表质量评价标准对纳入研究的方法学质量进行评价[11]，评价内容包括：①研究人群的选择是否具有代表性；②研究人群是否具有可比性；③随访是否够长及随访评价是否充分；④有无失访及退出。

1.6 统计学方法 采用RevMan5.0软件及Stata SE12.0进行Meta分析。连续性变量的结果采用均数差(MD)及其95%CI为效应量，非连续性变量结果采用比值比(OR)或者相对危险度(RR)及其95% CI为效应量。当各研究结果间无统计学异质性(P＞0.1，I2＜50%)时，采用固定效应模型进行Meta分析；当各研究结果间存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞50%)时，采用随机效应模型进行Meta分析。对不能合并的数据，则行描述性分析[12]。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出345篇文献，通过阅读文题、摘要及全文后，排除重复，研究对象、干预措施和研究结果不符合纳入标准以及随机方法不正确的文献278篇，最终纳入23篇文献[13-35]。各纳入研究均比较了患者年龄、病程、体重等基线情况，具有可比性(P＞0.05)。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 关节镜清理术后1个月时与术前评分的Meta分析 9个回顾性研究报道了关节镜治疗前Lysholm评分与术后1个月的Lysholm评分的变化情况。所纳入各研究结果间存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞50%)时，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析显示关节镜清理术后1个月时Lysholm评分治疗效果高于治疗前的评分[MD=4.53，95%CI (3.65，5.42)，P＜0.000 01](图1)。

图1 术后1个月时与术前评分的Meta分析

2.2.2 关节镜清理术后3个月时与术前评分的Meta分析 6个回顾性研究报道了关节镜治疗前Lysholm评分与术后3个月的Lysholm评分的变化情况。所纳入各研究结果间差异存在统计学意义(P＜ 0.1，I2＞50%)时，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析显示关节镜清理术后3个月时Lysholm评分治疗效果明显高于治疗前的评分[MD= 6.95，95%CI(3.83，10.07)，P＜0.0001](图2)。

图2 术后3个月时与术前评分的Meta分析

2.2.3 关节镜清理术后6个月时与术前评分的Meta分析 11个回顾性研究报道了关节镜治疗前Lysholm评分与术后6个月的Lysholm评分的变化情况。所纳入各研究结果间差异存在统计学意义(P＜ 0.1，I2＞50%)时，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析显示关节镜清理术后6个月时Lysholm评分治疗效果高于治疗前的评分[MD=6.05，95%CI(4.23，7.87)，P＜0.000 01](图3)。

图3 术后6个月时与术前评分的Meta分析

2.2.4 术后1、3、6个月评分相互比较的Meta分析 有5个研究完全报道了术前及术后1、3、6个月的Lysholm评分治疗效果(图4)。所纳入各研究结果间存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞50%)时，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析显示在术后1、3、6个月的评分表示单纯关节镜清理术均具有治疗效果。术后3个月时的治疗效果高于术后1个月时的治疗效果[MD=2.60，95%CI(0.17，5.02)，P＜0.000 01]；术后6个月时的治疗效果高于较术后1个月是的治疗效果评分[MD=2.67，95%CI(0.13，5.20)，P＜0.000 01]；术后第6个月与3个月时的评分差异无统计学意义[MD=0.26，95%CI(-1.09，1.60)，P＜0.000 01](图4)。

2.2.5 不同Kellgren-Lawrance(K-L)分级及不同随访时间研究结果的累积Meta分析 4个回顾性研究报道了Kellgren-Lawrance(K-L)分级为I、Ⅱ、Ⅲ级的术前及术后不同随访时间的Lysholm评分、其中李传波等[25]研究报道了术后随访6个月、12个月及48个月随访时的Lysholm评分，吴术红等[16]报道了K-L分级为Ⅲ、Ⅳ级的骨关节炎患者行关节清理术后38个月随访时的Lysholm评分。因上述研究随访时间不尽相同，且骨性关节炎为进行性病变，为能更好的反映关节镜清理术治疗不同X线分级的骨性关节炎患者在不同随访时间的疗效，所以采用StataSE12.0进行累积-Meta分析研究。研究结果显示关节镜清理术对Kellgren-Lawrance(K-L)分级I、Ⅱ、Ⅲ级的膝骨关节炎患者的临床功能评分均有一定程度的改善，关节镜清理术的治疗效果随着随访时间的延长而逐渐减弱，即可信区间的宽度逐渐减小。

2.2.6 关节镜清理术后中远期随访疗效的累积-Meta分析 11个研究报道了关节镜清理术对骨关节炎患者治疗效果的中远期评分，我们可以得出关节镜清理术在术后的第5年对改善骨关节炎患者的膝关节功能评分仍具有积极意义，即累积分析的可信区间大于0，且随着随访时间的延长可信区间逐渐减小，这也表明关节镜清理术不能阻止KOA的病程，至于Lysholm评分小于术前时的随访时间点的确定，仍需要更远期的随访观察研究。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本系统评价共纳入23篇文献，其方法学质量评价结果均较低，未收集到随机对照试验研究。因本研究目的在于评价单纯关节镜清理术对骨关节炎症状的改善程度，因此试验操作必须尊重患者知情同意权，在征求同意后方能进行，并涉及具体治疗方案的实施和医学伦理等问题，给相关试验方法的选择及实施造成极大困难，且Lysholm评分具有很强的主观性，故不可避免产生偏倚。目前对于膝关节骨关节炎的治疗及研究很多，但国内外对治疗和研究疗效的评定标准不统一，临床医师与科研人员之间、不同地区之间、不同治疗方案所采用的评定标准也不一样，且受个人习惯与喜好、教育程度及研究目的等因素影响，共出现评定方法5个，评定指标多个，同一研究选用的疗效评价方式最多出现3个，本文仅选择以Lysholm评分为指标的研究作为纳入对象，从而减弱研究结果的精确性。

3.2 疗效分析 本系统评价结果提示：单纯关节镜清理术的治疗效果在术后第3个月与第6个月时的治疗效果无差异，但与术后第1个月时评分的差异有统计学意义，这可能与术后随着患肢功能的锻练，股四头肌的肌力逐渐增强，膝关节的稳定性较术前有所改善相关。关节镜下清理术在改善患者治疗后早中期的Lysholm评分方面明显优于术前，在小于5年的长期随访中Lysholm评分较早中期时的评分明显减低，但评分仍高于术前，表示该干预方式仍具有积极意义；由于未检索到随访大于5年及更长时间的文献报道，因此无法预计单纯关节镜清理术在改善骨关节炎患者临床症状及膝关节功能方面在随访多长时间时的评分低于术前。另关节镜清理术对骨关节炎患者的治疗效果受患者病情的影响，随着Kellgren-Lawrance(K-L)分级的逐渐增高，其治疗效果逐渐下降，朱晓川等[36]、刘毅等[37]的研究也证实了上述结论。然而膝关节骨性关节炎为退行性病变，关节镜清理术只是通过清理增生的滑膜、软骨碎屑、清除炎性因子而改善膝关节临床功能，而并不能阻止退行性病程的进展，这也表明该研究只是从时间上进行对比研究的局限性，即减弱治疗效果。虽然有报道显示术后5年时的治疗较术前仍具有积极意义，但仍缺少大量更远期的治疗研究。事实上关节镜清理术并不可治愈膝关节骨性关节炎，亦不能阻止这种退行性病变的进展，其主要作用为缓解膝关节骨性关节炎患者的临床症状，恢复关节功能，提高患者生活质量，并可以推迟膝关节置换术治疗的时间，减少患者人工关节磨损翻修的概率。美国骨科医师协会(AAOS)2008年制定的膝关节骨关节炎临床治疗指南中明确指出：关节镜下半月板修整成形术及游离体清除术是伴有半月板损伤和(或)游离体形成的膝关节骨关节炎患者的一项正确选择[38]。Felson等[39]的研究结果也显示关节镜下清理术的有效性优于非手术治疗。而本系统评价对纳入患者未做具体说明且仅纳入了以Lysholm评分为标准的研究，可能导致选择性偏倚，在此基础上所得出的结论有进一步研究的必要。目前临床上关节镜下清理术对有机械绞索症状的KOA的效果最令患者满意，对于伴有半月板“桶柄”样和(或)游离体形成的患者而言，关节镜下清理术具有非手术治疗所不具有的优势。关节镜清理术可清除关节内碎裂的退变软骨和增生的骨赘，去除导致关节卡锁的游离体及绞索的增生滑膜，修整成形破损撕裂的半月板，消除引发关节活动障碍的机械因素。术中对变性、坏死关节软骨清除的同时可促使纤维蛋白凝块形成，形成纤维软骨修复组织覆盖在软骨表面[40]，同时一定压力的生理盐水术中大量持续灌注清洗关节腔，能较彻底地清除坏死脱落的软骨碎屑及炎性介质，改善关节内环境和关节功能，快速消除骨关节炎的病理因素，为正常关节液分泌恢复提供良好的基础。另关节镜清理术可结合关节腔药物注射共同缓解OA症状，王维山等[41]的研究表明，清理术对关节内组织造成一定的创伤，创面渗出的白细胞释放出大量的炎症介质，导致滑膜和关节周围软组织反应性水肿，术后应用曲安奈德可消除组织炎症，并抑制滑膜的充血和降低血管的渗透性，减轻关节积液的发生；并且，清理术可引起滑液丢失必然形成关节内玻璃酸钠的一时性缺失，及时补充外源性玻璃酸钠除了发挥一般黏弹性补充疗法治疗骨OA的作用外，还有利于术后关节腔内组织结构的保护，诱导关节内滑膜细胞分泌内源性的玻璃酸钠，后者与滑液中糖蛋白结合，阻止该物质参与炎症过程，减少炎性因子的释放，从而巩固了关节镜清理术对KOA患者症状的治疗效果。虽然KOA为退行性病变，关节镜清理术不能阻止骨性关节炎的病理进程，即随着病程的进展，患者膝关节评分及膝关节功能会逐渐减低。但单纯关节镜清理术在缓解KOA患者临床症状方面效果良好，其可以推迟患者接受膝关节置换术的时间，从而减少了膝关节置换后翻修的概率，使部分患者避免关节翻修的痛苦。

3.3 本研究的局限性 目前治疗骨性关节炎的方法有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗着重减轻关节负重、加强股四头肌训练和药物等治疗，手术治疗包括关节冲洗清理术、截骨术及人工关节置换术。本文着重对目前针对骨性关节炎的单纯关节镜下关节清理术的相关文献资料进行整合分析，通过增加样本含量使治疗结果更具有说服力。

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Alleviation of clinical symptom after arthroscopic debridement for knee osteoarthritis:a meta-analysis.

SUN Kai-jun1,2,3,LI Kuan-xin1,2,3,GUO Er-peng1,2,3,SHI Dong1,2,3,LI Jian-zhu1,2,3,WANG Wei-shan2,3,SHI Chen-hui1,2,3. 1.Department of Joint and Spine,the Second Affiliated Hospital,School of Medicine,Shihezi University,Xinjiang Production and Construction Corps Hospital,Urumqi 830000,Xinjiang,CHINA;2.Endemic Laboratory,School of Medicine,Shihezi University,Shihezi 832000,Xinjiang,CHINA;3.School of Medicine,Shihezi University,Shihezi 832000,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo systematically evaluate the effectiveness of arthroscopic debridement for knee osteoarthritis(KOA)in the middle and late stage andⅠ,Ⅱ,Ⅲgrade KOA that graded by Kellgren-Lawrance(K-L) Grade based on the Lysholm score.MethodsDatabases including CNKI,PubMed,Cochrane,WeiPu and WanFang Data base were searched to collect randomized controlledtrials(RCTs)or retrospective study of the Lysholm score before and after arthroscopic debridementin treating KOA from 2006 to 2014.Two reviewers independently screened literature according to inclusion criteria and exclusion criteria,evaluated quality,and extracted data.Then the meta-analysis was conducted using RevMan5.0 software and StataSE12.0 software.ResultsA total of 23 studies were included.The results of meta-analyses showed that there was significant difference on the Lysholm score at the end of the first[MD=4.53,95%CI(3.65,5.42),P＜0.000 01],third[MD=4.53,95%CI(3.65,5.42),P＜0.000 01]and the sixth [MD=6.05,95%CI(4.23,7.87),P＜0.000 01]month after the arthroscopic debridement compared to that before the surgery.And the difference on the Lysholm score at the end of the third and the sixth month was of no significance[MD= 0.26,95%CI(-1.09,1.60),P＜0.000 01].However,compared to the Lysholm score at the end of the first month,the treatment effect at the end of the third and the sixth month was more significant[MD=2.60,95%CI(0.17,5.02),P＜0.000 01 MD=2.67,95%CI(0.13,5.20),P＜0.000 01].The arthroscopic debridement had therapeutical effect on I,Ⅱ,Ⅲgrade KOA that graded by K-LGrade.Due to the disease progress,the difference on the Lysholm score between preoperation and postoperation faded as the follow-up continued.ConclusionArthroscopic debridement has therapeutic effects on KOA.Due to the limited quantity and quality of the included studies,this conclusion needs to be proved by more high quality RCTs.

Arthroscopic debridement;Knee osteoarthritis;Meta-analysis

R684.3

A

1003—6350（2015）05—0747—06

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0268

2014-10-13)

国家自然科学基金(编号：81160225、81260453、81360451)；新疆兵团医药卫生专项资助课题(编号：2013BA020)；兵团国际交流与合作专项资助课题(编号：2012BC002、2011BC004)；兵团科技创新团队专项基金(编号：2014CC002)

王维山。E-mail：wwsmc2002@sina.com