无创气道咳痰机辅助治疗肋骨骨折致无力咳痰患者排痰效果观察

杨春霞，杨建国，2，邓春艳，马小芳

(1.十堰市太和医院重症医学科，湖北 十堰 442000；2.武汉大学HOPE护理学院，湖北 武汉 430071)

无创气道咳痰机辅助治疗肋骨骨折致无力咳痰患者排痰效果观察

杨春霞1，杨建国1，2，邓春艳1，马小芳1

(1.十堰市太和医院重症医学科，湖北 十堰 442000；2.武汉大学HOPE护理学院，湖北 武汉 430071)

目的 观察无创气道咳痰机辅助治疗肋骨骨折致无力咳痰患者的排痰效果。方法将42例肋骨骨折患者随机分为对照组和观察组，每组各21例。对照组采用常规胸部物理疗法(主要包括体位引流、雾化吸入、翻身叩背、振动排痰)；观察组采用常规胸部物理疗法+无创气道咳痰机协助排痰。观察并比较两组患者短期内肺通气功能改善情况及治疗1 h内累计排痰量。结果两组患者治疗后FEV1/FVC，血氧饱和度及咳痰量均增加，呼气末二氧化碳分压降低，观察组改变更明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论无创气道咳痰机协助排痰，可改善肺通气功能，减少二氧化碳的潴留，对促进痰液排出、维持血氧饱和度具有积极作用。

无创气道咳痰机；肋骨骨折；无力咳痰

咳嗽是清除呼吸道分泌物的一项重要生理功能，尤其是对肺部疾病、呼吸肌衰弱，或由中枢系统疾病引起的呼吸受损的患者更为重要。辅助咳嗽技术对产生和维持咳嗽峰值流速高于低限至关重要，这有利于清除气道分泌物，从而避免分泌物坠积引起感染、炎症和呼吸衰竭。机械性吸气-呼气(Mechanical insufflation-exsufflation，MI-E)俗称“咳痰机”，是由一个两级轴流式压缩机提供气道正压，然后迅速转向负压，从而产生一个用力呼气，这一过程模拟人的咳痰动作。它采用正压吹气和负压呼气促进排痰，通常可以在0.2 s内将压力降低大约80 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，吹气和呼出的压力和时机都可独立调节。在吹气相(Insufflation)，机器给患者一个深大的正压通气以扩张气管、支气管，松动分泌物，充盈肺泡增加肺泡气压。然后迅速转变为呼气相(Exsufflation)，肺内气流高速排出，推动分泌物向大气道移动。肺部的高呼气流模拟咳嗽动作，从而推动分泌物排出[1]。我科于2013年7月起将咳痰机用于肋骨骨折致无力咳痰患者的辅助排痰，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用连续抽样法，选取2013年7月至2014年6月期间入住我科的患者42例。纳入标准：①肋骨骨折；②成年患者；③咳痰无效；④知情同意，自愿参与本研究。采用随机数字生成器将纳入患者随机分为对照组和观察组各21例。其中对照组男性15例，女性6例，年龄(39±10)岁；观察组男性17例，女性4例，年龄(38±8)岁。两组患者的性别和年龄构成比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干预措施 (1)对照组：采用常规胸部物理疗法(Chest physical treatment，CPT)，包括：①体位引流；②叩背；③振动排痰；④经口/鼻按需吸痰。(2)观察组：在常规胸部物理疗法的基础上加用咳痰机辅助治疗。患者通过一个标配的轻便弹性口鼻面罩与无创气道咳痰机相连。①一个治疗片段由5个或5个以上的治疗周期组成，每个治疗周期包含5个由正压到负压的循环，紧随其后的是一段时间的正常呼吸，以避免换气过度；②吹入和呼出的压力和时机根据疗效和患者耐受性独立调整；③对于首次使用的患者，初始使用低压(10～15 cmH2O)，随后根据患者肺部听诊音和血氧饱和度改善情况按需增加；④通过调整吹入和呼出两个时相，使设备的循环和患者的吸气和咳痰更好地协调；⑤在送气过程中，患者主观报告的不适或窒息可作为避免进一步增加吹气压力的参考；⑥咳痰治疗由受过专业培训的护士在呼吸治疗师的指导下进行；⑦治疗通常重复进行直到达到以下至少一个目标：呼吸困难改善，呼吸频率平缓，排痰，听诊呼吸音改善，血氧饱和度增加。

1.3 测量指标 所有患者分别于呼吸治疗前后5 min，静息状态下测量以下指标：(1)肺通气功能测量，包括一秒钟用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second，FEV1)和用力肺活量(Forced vital capacity，FVC)，这两个指标采用手持肺活量计测量，并计算FEV1/FVC；(2)手指血氧饱和度(SpO2)，静息状态下，手指探头+便携脉搏血氧饱和度仪，观察3～5 min，取最高记录值；(3)呼气末二氧化碳分压(PETCO2)；(4)治疗1 h内累计排痰量。

1.4 统计学方法 所有资料录入Excel工作表，并导入SPSS19.0进行统计学分析。计量资料均采用均值±标准差(±s)表示，同组治疗前后的比较采用配对样本t检验，两组间治疗的改变量及两组间治疗后1 h内累计排痰量均采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的肺通气功能比较 两组患者治疗后肺通气功能均有改善，治疗后与治疗前

图1 FEV1/FVC变化

图2 SpO2变化

图3 PETCO2变化

2.2 肺通气功能改善情况比较 治疗后，对照组的FEV1/FVC平均增加4.2%，观察组平均增加比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前两组患者的肺通气功能比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，两组患者的肺通气功能比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1、图1～图3。6.6%；对照组的手指血氧饱和度平均升高2%，观察组平均升高3%；对照组呼气末二氧化碳分压平均下降2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，观察组平均下降4 mmHg。观察组较对照组对肺通气功能的改善更明显，且差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表1 肺通气功能(±s)

表1 肺通气功能(±s)

注：治疗后与治疗前比较，aP＜0.05。

39±3a38±1a2.181 0.038对照组观察组t值P值21 21 78.9±3.1 78.3±2.2 0.737 0.466 83.1±2.4a84.8±1.7a-2.656 0.011 95±2 95±1 -0.102 0.920 97±1a98±1a-3.399 0.002 41±3 42±2 -0.576 0.568

表2 肺通气功能改善情况比较(治疗后-治疗前的差值)(±s)

表2 肺通气功能改善情况比较(治疗后-治疗前的差值)(±s)

注：↑表示增加，↓表示降低。

组别对照组观察组t值P值例数21 21 FEV1/FVC(%)↓4.2±1.4 6.6±1.5 -5.155＜0.001 SpO2(%)↑2±1 3±1 -4.367＜0.001 PETCO2(mmHg)↓2±1 4±2 -4.609＜0.001

2.3 治疗1 h内累计排痰量 观察组治疗1 h内累计排痰量(23±4)ml，比对照组的(18±5)ml平均多5 ml，且差异有统计学意义(t=3.516，P=0.001)，见图4。

图4 排痰量比较

3 讨论

咳嗽是一种反射性防御机制，它是自主排痰的关键所在[2]，有效的咳嗽需要正常的吸气肌达到适量的肺容量以及呼气肌达到较高胸腹压力以打开声门[3]。呼吸肌无力往往无法产生有效的咳嗽流速，其肺活量、最大吸气和呼气压力会降低，动脉二氧化碳分压将增加。咳嗽流速峰值减少则分泌物积累引起肺部感染，这可能导致肺炎。

对于不能自主咳痰的患者，临床上一直在寻找有效的辅助咳痰方式，咳痰机应运而生。咳痰机可以显著提高患者的咳嗽峰值流速(Peak cough flow，PCF)[4]，它可以促进有效咳痰，促进痰液咳出[5]。咳痰机在提高咳嗽峰值流速的同时，较之常规胸部物理疗法，呼吸系统并发症更少[6]。对气管插管拔管后患者，这种非侵入的咳痰辅助设备可以大大降低再插管率[7]，同时可以减少拔管后的ICU住院日[8]。呼吸肌无力致使患者难以有效咳嗽、无法清除痰液，这往往导致反复的肺部感染和慢性肺疾病；而咳痰机可以有效辅助这类患者进行有效咳嗽、咳痰[9]，可以提高患者的肺活量，改善血氧饱和度，有助于提高自主呼吸能力[10]。由于骨折断端刺激肋间神经，引起胸壁剧烈疼痛，肋骨骨折患者往往咳嗽、咳痰严重受限[11]，在护理过程中，一般采用雾化吸入辅助治疗[12]，但由于咳嗽受限，经雾化后湿化的痰液仍然不能很好地排出，而咳痰机通过模拟生理咳嗽，帮助患者将痰液排出，预防坠积性肺炎的发生。

咳痰机作为辅助排痰技术，已经在辅助治疗颈髓损伤性呼吸肌麻痹[13]、肺不张[4]、慢性阻塞性肺疾病[14]、卒中相关性肺炎[15]等方面取得良好效果。我们的研究将其用于肋骨骨折患者辅助咳痰，明显改善了肺通气功能，减少二氧化碳的潴留，对促进痰液排出、提高血氧饱和度起到了积极作用。

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R473.6

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1003—6350（2015）08—1239—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0446

2014-07-22)

马小芳。E-mail：mxf0520hj@163.com