血糖浓度对糖尿病患者骨科手术的影响分析

秦世旭

山东莱西市人民医院骨科，山东莱西 266600

无论是T1DM，还是T2DM患者，一旦发生神经病变，则其骨强度下降，骨折的危险性明显增高[1]。研究表明[2]手术部位感染约占骨科病房全部医院感染的20%，可延长住院时间12～20 d、明显提高再次入院率、医疗费用增加至3倍。术后伤口感染不仅可使骨折康复延迟，造成患者心理、生理及经济上的压力，更可诱发患者其他部位的感染，如骨髓炎等，十分不利于患者预后[3]。因此，降低患者术后伤口感染率可有效提高手术治疗效果。而糖尿病患者的免疫功能受损已被临床及动物实验所证实[4]。一旦发生骨折，可出现伤口易感染及愈合能力差等不利因素。该院选取100例糖尿病骨疾病患者对其血糖调节进行干预，观察血糖浓度对骨科手术效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2015年1月于该院骨科住院部行择期手术的糖尿病骨疾病患者100例作为研究组，包括男性患者61例，女性患者39例，年龄19～78岁，平均（48.2±11.53）岁。同时，随机选取这一时间段骨科收治的行择期手术的非糖尿病患者50例作为对照组，包括男性患者28例，女性患者22例，年龄18～79岁，平均（45.2±11.61）岁。骨疾病情况如下：股骨颈骨折32例、股骨干骨折23例、锁骨骨折20例、尺桡骨骨折15例、胫骨平台骨折8例、肱骨骨折6例（104例骨折患者中，闭合性骨折126例，开放性骨折10例）、股骨头坏死20例、腰椎间盘突出15例、颈椎间盘突出11例。

1.1.1 研究组并发糖尿病情况 100例患者中，88例住院前对糖尿病病情知晓并进行过相关治疗，病程8个月～12年，平均（5.3±4.19）年；12例住院后检查确诊为糖尿病。根据WHO1999年诊断标准，100例患者均为2型糖尿病。入院时空腹血糖（FBG）浓度在6.9～15.4 mmol/L之间，平均（8.8±3.10） mmol/L，餐后 2 h 血糖（PBG）浓度在 10.5～22.6 mmol/L，平均（15.1±5.92）mmol/L，尿糖（+）～（++++），尿酮（+）4 例。

1.1.2 其他并发症情况 200例患者中合并高血压24例、冠心病20例、骨质疏松18例，早期糖尿病肾病2例（全部为研究组患者），合并上述两种以上并发症者19例，全部患者心功能均为Ⅰ级，无其他严重心脑肝肾等脏器病变、无精神疾病及肿瘤等。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 两组患者均完善术前相关检查，对于高血压患者，血压应控制在140/90 mmHg以内，对于研究组患者，需对其饮食、运动、用药等方面进行干预，预防和治疗糖尿病并发症，同时每天监测空腹血糖及三餐后血糖变化，术前三天停用糖尿病口服药物，改用胰岛素注射治疗，将血糖水平控制在3.89～9.0 mmol/L，尿糖（+）～（++），尿酮（-）。 手术日因需禁食，停止胰岛素皮下注射，使用500 mL葡萄糖溶液加7～8U胰岛素滴注。同时，术前三天开始进行预防性广谱抗生素注射，根据手术前血糖控制情况，将研究组患者分为正常组（FBG为3.89～6.1 mmol/L）40 例和非正常组（FBG 为 6.1～9.0 mmol/L）60例，与对照组之间相比，3组患者除有血糖差异外，在年龄、性别、骨疾病情况等方面均差异无统计学意义（P>0.05），具有良好的可比性。

1.2.2 术中处理 ①麻醉及手术的选择 对于普通骨折病人，若身体状况较好，可依患者意愿，上肢骨骨折采用臂丛、全身麻醉，下肢骨骨折采用全身、连续硬膜外麻醉及腰麻，而对于糖尿病骨疾病患者，在选择麻醉方式时，应尽量避免全身麻醉，手术应力求简单有效，缩小创伤范围，减少骨膜剥离及组织伤害，尽量避免急诊手术，考虑到骨折固定及除固定的问题，应建议为糖尿病患者使用与组织相容性较好的或可吸收的固定物，减少二次手术的伤害。

②术中血糖控制手术过程中，开放两条静脉通道，分别用于推入胰岛素和其他补液或输血。每小时监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量，保持血糖在（9.0±2.0）mmol/L。术中补液尽量使用不含糖的平衡液或生理盐水。若手术时间过长，需按比例注射葡萄糖、胰岛素混合液，以满足患者基础功能，减少蛋白质消耗和酮体的产生，防止代谢性酸中毒。

1.2.3 术后处理 对于病情严重、手术时间过长的糖尿病患者，术后应继续输注葡萄糖胰岛素混合溶液，直至患者可正常进食，并每4～6 h监测一次血糖，控制在术前水平。术后预防性抗生素静滴5～7 d，做好引流管管理，继续注射胰岛素控制血糖，拆线后，可改用入院前用药控制血糖。出院后，做好血糖监测及饮食、用药、运动等自我管理，并定期检查骨折愈合情况。

1.3 观察指标

记录3组患者平均伤口愈合时间及评级、术后并发症，随访8个月，评价骨折愈合情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 伤口情况

术后糖尿病患者继续控制血糖至术前水平，血糖正常组与对照组患者平均伤口愈合时间为13 d左右，二者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；血糖非正常组患者平均伤口愈合时间为19 d左右，明显长于正常组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在伤口愈合分级中，血糖正常组和对照组所有患者均为甲级愈合，而血糖非正常组有5例乙级愈合和1例丙级愈合，其愈合情况明显差于正常组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 3组患者术后伤口愈合情况比较（±s）

表1 3组患者术后伤口愈合情况比较（±s）

注：在平均伤口愈合时间中，与＊相比，t=6.215，P<0.05；＃与＊相比，t=8.027，P<0.05；※与 ＃相比 t=0.177，P>0.05。 在伤口愈合分级中，※与＊相比，P=0.042；＃与＊相比，P=0.000；※与 ＃相比 P=1。

组别 例数 平均伤口愈合（时间/d）伤口愈合分级甲级 乙级 丙级研究组 正常组非正常组对照组40 60 50（13.7±2.17）※（21.2±4.05）＊（12.5±1.16）＃40※54＊50＃050 010

2.2 术后并发症及随访

术后，3组患者经过相关护理干预均无压疮、血栓形成、固定失败、酮症高渗性昏迷等并发症，非正常组出现1例感染病例，感染病原体为金黄色葡萄球菌，经切开排脓和抗感染等处理后伤口恢复正常。随访8个月中，3组患者骨折均恢复良好，无延期愈合或不愈合的情况，无院外感染，血糖控制良好，关节活动良好。

3 讨论

骨科手术因组织破坏范围大，且大部分涉及骨膜的剥离和二次手术，使手术感染率大大升高，因此，保证患者术后疗效的关键在于降低伤口感染发生率。DM常伴发心肌或神经系统损伤，使感染、心血管并发症和麻醉意外的发生率大大增加[5],伤口愈合亦受影响。因此在手术中，应尽量避免中枢性麻醉。一方面，全麻可使血糖进一步升高，可增加脑血管意外；另一方面，全麻过程中，意识丧失，机体基础代谢率降低，容易掩盖低血糖休克的发生。此外，手术应激使糖尿病患者机体神经－内分泌系统的多种激素分泌增加，血糖增高[6]。糖尿病患者胰岛素分泌不足，大量葡萄糖分解不彻底或转变为糖原及蛋白质、脂肪，酮体生成增加，容易形成酮症高渗性昏迷，同时，高血糖可增加机体手术过程中的感染易感性，增加糖尿病患者手术风险；另一方面，糖尿病由于长期高血糖，造成外周血管内膜的病变，血管壁增厚硬化，缺血缺氧使局部抵抗病原体的能力大大降低。同时，糖尿病患者术后切口周围毛细血管、成纤维细胞、多形核巨细胞和胶原含量均较一般伤口少[7-8]。这使得肉芽组织生成减少或减慢，术后伤口愈合速度减缓或脆性较大，大大增加的感染的几率。胰岛素可抵消高糖对组织细胞修复的影响，因此，在严格控制术前、术中血糖的同时，对术后血糖的稳定更加不能忽视。林娴[9]等研究认为，合并有糖尿病患者，由于血糖偏高常伴随钙的流失，造成骨折伤口愈合缓慢，细菌滋生，再加上患者有皮肤或黏膜糜烂，更容易诱发感染。

孙青炜[10]、李会峰[11]在其文章中阐述，将糖尿病骨疾病患者手术空腹血糖浓度控制在9.0 mmol/L以内是安全可行的。该研究中，将糖尿病患者空腹血糖控制在（9.0±2.0）mmol/L 进行骨科手术，结果表明，11.0 mmol/L的血糖浓度对于手术过程仍是安全有效的。研究人员将研究组按照术前血糖浓度再分为正常组与非正常组进行分开观察，发现虽然术前及术后血糖控制在9.0 mmol/L以内对手术效果无性质上的影响，亦均无严重并发症发生，但将血糖控制在正常的6.1 mmol/L以内可有效缩短患者伤口愈合时间，提高伤口愈合等级，可大大减少患者住院费用，改善患者预后及生活质量。在血糖非正常组出现1例感染病例，经细菌培养确定为金黄色葡萄球菌感染，及时切开排脓并注射青霉素后，伤口延期愈合，未出现全身中毒症状。经调查推测，该患者感染金葡菌最可能与其自身患有甲沟炎有关。

综上所述，对糖尿病患者实施骨科手术，应谨慎考虑麻醉和手术方式，在围手术期间进行严格有效的血糖控制，可减少术后感染的发生，缩短伤口愈合时间和愈合质量，大大改善患者预后。

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