2型糖尿病血糖波动对糖尿病视网膜病变的影响研究

闫变丽 ，邹斌

1.河南省新乡市第一人民医院，河南新乡 453000；2.安徽省阜阳市太和县中医院，安徽阜阳 236600

糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy,DR)是糖尿病血管病变最常见的并发症之一,目前，糖尿病性视网膜病及流行情况在世界各国之间是相似的[1]。国外多数研究均显示糖尿病视网膜病变与血糖控制程度显著相关[2-5]，对血糖的严格控制，可延缓糖尿病视网膜的发生发展。有研究表明DR的发生发展与血糖波动性密切相关[6]。进行发展性、不可逆性是DR最显著的特点,更早的发现及治疗DR,并有效监测其发展,对提高视网膜病变患者的生活质量极为重要。为了探讨血糖波动对DR的影响,更好的确定临床对血糖的控制目标,该研究自2011年6月—2014年6月对78例2型糖尿病患者进行了动态血糖监测并作眼底检查和莹光眼底血管造影，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取安徽省太和县中医院2011年6月—2014年6月该组2型糖尿病78例住院的2型糖尿病患者,男40例,女 38例;年龄 35~75岁;病程 0.5~35年;排除 1年以上患高血压、高血脂的病人及严重全身性疾病者、眼屈光介质混浊影响眼底观察者、伴有其它眼底病者予以排除。

1.2 检测方法

所有观察入组病例均记录性别、年龄、体重、身高、病程、血压。检查肝肾功、血脂、空腹血糖及糖化血红蛋白。均作眼底检查和荧光眼底血管造影以确定有无DR,并按我国制定的糖尿病视网膜病变分期标准分期。采用MiniMed动态血糖监测系统检测获得患者的平均血糖水平、标准差 、平均血糖波动幅度。

1.3 统计方法

计量资料采用t检验或者非参数检验，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，分析两种情况下各组指标的差异性，P>0.05差异无统计学意义，P<0.05存在明显差异，P<0.01存在显著性差异。各统计计算通SPSS16.0软件完成。

2 结果

结果显示：糖尿病眼底正常组、渗出组、增殖组各组血压、血脂差异无统计学意义（P＞0.05），眼底病变组较正常组糖化血红蛋白水平明显增高（P＜0.05），但视网膜病变组间差异无统计学意义（P＞0.05）。眼底渗出组及眼底增殖组患者的平均血糖水平（MBG),标准差(SD)，平均血糖波动幅度(MAGE)较正常组均明显增高(P＜0.05)，且随眼底病变程度而逐渐增高。

表1 不同眼底组糖化血红蛋白、血压、血脂的比较(x±s)

表2两组患者平均血糖水平，标准差，平均血糖波动幅度比较(x±s)

3 讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管严重并发症，是糖尿病患者致盲的重要原因，有文献[7-10]报道DR的严重程度与血糖的高低成正相关,因此DR的发生、发展主要受血糖的控制水平影响。大量临床观察显示：HBA1c虽作为反应糖尿病患者平均血糖水平的指标，为糖尿病慢性并发症发生的独立危险因素，然而HBA1c尚不能完全解释糖尿病并发症的危险性。有研究［11］表明，即使在 HBA1c相近的患者中，那些血糖波动较大者往往更容易发生慢性并发症。Bonakdaran etal[12]研究发现，血糖水平波动程度可能为独立于 HBA1c、空腹血糖等之外的重要危险因素，甚至可能影响重症患者的生存率。我们依据体内血糖1d内的变异性和每天的重复性特点，来量化血糖的不稳定性。血糖变异性量化方法众多,MAGE是24小时内波动幅度大于 1个血糖标准差的血糖波动的平均幅度,体现患者血糖的最大偏移，比通过计算每天平均血糖的标准差来[13]计算血糖的标准差更加可靠，后者虽方法简便，但不能区别剧烈的和缓慢的变异，反映血糖变异的信息过于简单，不利于我们对血糖变异性指标的监测，MAGE对患者血糖变异性检测及调控评估更有意义。

该临床观察表明，血糖控制不良可加速视网膜的发生发展，其不单指传统的空腹血糖及糖化血红蛋白的水平的偏高，还应包含平均血糖波动幅度的偏高。从临床观察可以看到平均血糖波动的幅度更早的影响了视网膜病变，且对视网膜损害程度更重。可能的原因是：血糖波动的同时激发了体内其他激素的拮抗协同，通过机体不同的代谢途径，引起全身血管壁的受损，慢慢导致微血管和大血管的病变。有研究表明血糖波动能激活体内氧化应激反应,从而使得终末糖化产物增多,导致血管舒张功能的降低,其借助过氧化物(ROS)的直接毒性作用,从而加速了内皮细胞的凋亡,最终引起促进全身血管动脉粥样硬化的发生发展。有研究发现血糖间歇性增高较血糖恒定高值更易引起内皮细胞凋亡,提示血糖大幅度波动对血管内皮细胞损伤比血糖持续高值更严重。

因此，临床上，抛去高血压、高血脂危险因素外，对于糖尿病患者，在控制患者血糖时，除了监测患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白外，更要重注血糖的波动幅度，平稳控制血糖，避免血糖忽高忽低，减少对靶器官的损害，延缓视网膜病变，提高患者生活质量，改善远期预后。

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