在外科临床教学中PBL的实践与思考

陈祥建，朱 华，阮小蛟，史壹雄，蔡华杰，蒋飞照

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

在外科临床教学中PBL的实践与思考

陈祥建，朱 华，阮小蛟，史壹雄，蔡华杰，蒋飞照

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

PBL教学模式可以有效提高学生主动学习的积极性，提高课堂教学的效果;对PBL教学模式的反思，是根据教学实践的实际情况，进行有针对性的问题调整和教学再实施，最大程度发挥PBL教学的优势。PBL教学并进行反思，目前已取得了明显的效果，如何不断完善有待于进一步理论探索和教学实践。

PBL教学;反思;外科;临床教学

PBL(Problem-Based Learning)是一种新的教学模式，它通过让学生自己去分析问题、掌握解决该问题所需的知识、一步一步地解决问题，变被动接受变为主动探索，从而提高教学的有效性。PBL教学的过程是老师将实际的临床问题作为教学的切入点，采用提问的方式，激发学生去主动思考、探索，最终解决问题。有学者指出，接受过PBL的学生与传统教学相比，其自主学习能力的得到很大提升，从而知识面要广很多，实际操作能力也要强很多［1］。

一、我院外科临床PBL教学的实施情况

温州医科大学附属第一医院外科自2013年开始对外科临床教学进行PBL教学模式的尝试，并在2014年1月开始在PBL教学模式中进行反思，截止目前实施效果显著。

(一)课前准备。

1.教学内容的分解与问题化。(1)教学大纲对教学点的要求比较笼统，没有标明各知识点的具体要求、实施目的和前后内容的内在联系。带教老师需要根据教学大纲，将各知识点形成问题，编制PBL教学的问题体系。(2)每一学期实施PBL教学前，我院外科副高职称及以上教学实施人员对教学大纲进行集中讨论，将每一个教学要点进行分解和问题化，以此设计PBL教学实施方案。有学者指出，除必须掌握的医学知识外，还应涉及医学伦理、职业道德、医患关系等社会和人文科学方面的知识［2］。这些问题，我科在教学实践中，其对应的提问方法也是具有较大差别的。有的是陈述引体，适合这一类的提问方式，主要针对一些概念性的知识要点，比如“什么是休克?”“休克的病因是什么?”。有的则采用直接提问的方式，比如“休克与晕厥的区别在哪里?”“输血为什么是抗休克的重点?”。有的则需要采用追问的提问方式，比如“休克病人需要接受哪些必要的检查和化验?”“这些检查和化验的先后次序是什么?”“为什么要这样安排?”“在病情紧急的情况下，哪些检查是第一位?”。

2.评价指标的确定。(1)评价方法:①医学独立学习练习，即从整个PBL过程来考察学生的知识与能力。有人证实此方法具有较高的可信度和效度［3］。②MEQ(modified essay question)。通过一个病例的问题，让学生单独提出源自证据的决策，然后把它和专家提出的意见进行对照比较，从而考察学生的知识掌握和独立学习能力情况［4］。③三步法。它主要评估学生解决问题的能力、所学的知识以及综合运用这些知识的能力。第一步，给学生一个病例或问题，由学生口头表达从中得到的信息，并指出问题关键。第二步，学生独立应用获得的资源对这些问题进行查证，然后形成对该病例新的认识和评价。第三步，提出源自证据的决策。从以上过程考察一个学生的知识和能力，对该学生的表现给予合理的表扬和批评［5］。(2)评价指标:①考试成绩、临床诊断、操作技能打分。②以学生课堂活跃度、课堂气氛、团队协作意识、综合素质、激发学习兴趣为主要调查内容的问卷调查。

(二)PBL教学实施。

1.学生分组。将学生分为传统教学组、PBL教学组和PBL反思组三个大组，其中每个大组又分为三个小组，每个小组约4-5人。作为参照组的传统教学组采用直接授课的方式;PBL教学组和PBL反思组的教学方式类似，教师将事先设置好的部分问题提交给学生，要求每位学生在课后根据问题进行准备。

2.课堂教学。课堂教学中，教师首先简单地介绍病例并提出问题，让学生以组为单位选出代表对病例进行第一轮分析。教师的提问，可以直接给出问题，也可以结合床旁教学，还可以结合运用SP(标准患者)，以小组为单位展开讨论［5］。教师针对学生分析中出现的错误和疑点进行指导和解释，对于学生出现的共性问题着重进行讲解。在课堂结束前，授课老师引导学生进行深入地思考，并根据授课的整体情况作出小结。

(三)PBL授课实施后的反思。

1.反思对于PBL教学的重要性。近年来，不少专家学者通过PBL教学实践，发现对问题设计的反思，可以有效提高PBL教学的效果。所谓反思，就是通过对学生的教学实践、学生的接受程度和教师的教学行为信息反馈，对PBL教学的各个环节根据PBL教学的实施效果进行有针对性的调整、重新设计和实施，使得带教老师针对不同资质、不同性格和不同接受能力的见习学生实施更加具有针对性的教学实践，使PBL教学的优势得以顺利实现。

2.反思与问题重新设计的实例和效果。在一些小专业见习学生对带教老师提出的“阑尾炎与肠炎、盆腔炎有什么区别，在症状上有哪些不同，需要进行哪些辅助性检查”等往往问题难以全面正确回答。为此，带教老师根据教学的实际情况，将问题调整分解为“阑尾炎和盆腔炎，他们的临床表现中可能有相同的伴随症状，比如恶心、大便次数改变等。但是如果病患表现为比较明显的转移性右下腹痛，同时右下腹麦氏点压痛明显，则考虑阑尾炎可能性大还是盘腔炎的可能性大?如果有下腹正中和两侧附件区的压痛，哪种可能性更大呢?”。对于有一定基础和学习能力的见习学生，问题大多以“简答题或是问答题”的方式进行提问，而对于一些资质较差的见习学生，则以“选择题或是判断题”的方式来进行提问。

二、我院外科临床PBL教学实施效果的统计学分析

(一)资料与方法。

1.研究对象。我院外科自2014年1月份开展PBL教学模式尝试以来，至2015年3月为止共有14批共551人次的学生进入外科临床带教环节。按照随机原则进行分组，其中对照组152人，PBL组175人，PBL+反思组224人。

2.方法。(1)取每个小组的考试成绩、临床诊断和操作技能打分平均值。(2)发放调查问卷，调查带教老师及见习学生对课堂活跃度、学习主动性等进行主观打分，取每个小组的每项得分平均值。

3.统计学方法。采用SPSS 19.0软件进行分析。采用单向方差法进行样本均数间的多重比较，设定P＜0.05为差异有统计学意义。

(二)统计结果。

经方差分析LSD法证明，三组间两两比较均有显著性差异(P＜0.05)(见附图)。

附图 实验组对照组实习医生各指标平均分汇总图

(三)结论。

相比对照组，PBL教学模式下学生以问题为基础进行医学知识的系统学习、主动学习，在学习效果和考试成绩、操作技能方面都得到了明显的提升。尽管在学生对带教老师的教师授课技巧方面PBL组低于对照组，但我们认为在PBL教学的实践中，教师普遍认为学生的自主学习能力和见习教学师生互动上有了明显的提升。从教学实践上看，PBL教学相比传统教学具有更巨大的优势。同时，反思环节是PBL教学的再调整过程，让带教老师与见习学生在问题设计、问题提出及知识传授上效率更高、效果更好，使PBL教学的优势得到发挥。

三、PBL教学实施的体会和经验

在医学院校临床医院开展PBL教学模式，对学生来说也是打开一扇面向世界、面向未来和面向学科前沿的窗户，使得学生不断强化医生的自主判断、自主决策的思维，从而使学生具备了将书本知识灵活运用到临床实践的能力，顺利完成学生向医生角色的转换［6］。

目前，全面培养学生的实践能力和创新能力已经成为医学教育改革的关键，PBL教学可以与床旁病例分析、标准化病人教学、多媒体教学甚至双语教学有机结合起来，更好地发挥PBL在调动学生积极性主动性方面的优势，提高学生学习效果。同时，PBL教学对教师的施教水平提出了更高的要求，教师须使整个PBL教学过程可行、可控、可评价、可反馈和可调整，才能使PBL教学发挥出优势，有效提高教学效果。教师唯有不断在个人知识、操作技能、授课技巧等方面不断积累和加强，方能适应新形势下医学教育的更高要求。

［1］陈 静，秦 忠，陈云志.《中医诊断学》教学中PBL教学法的设计与实施初探［C］.全国第十一次中医诊断学术年会论文集，2014:389-392.

［2］李晓丹，张少林.PBL:一种新型的医学教育模式［J］.第一军医大学分校学报，2004，27(1):88-90.

［3］GLEN S，WILKIE K.Problem-based learning in nursing:A new model for a new context?［M］.Malaysia:M acmillan Press LTD，1999:5-60.

［4］何英霞，顾 沛，陈利群.PBL在护理教学中的应用现状［J］.护理学杂志，2006，21(17):73-76.

［5］刘 雄，陈 静.耳鼻喉本科教学开展PBL教学的实践与探索［J］.中国医学创新，2010，7(27):37-38.

［6］彭凌湘，叶 元，劳一平，等.PBL教学模式在妇产科理论课中的应用［J］.华夏医学，2015，19(4):785-786.

G642

A

1002-1701(2015)08-0083-02

2015-05

陈祥建，男，硕士，副主任医师，研究方向:消化道肿瘤的综合诊治和外科教学改革。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.044