两种途径给予尖吻蝮蛇血凝酶联合应用抗凝药对髋关节置换老年患者凝血功能的影响

李韶芳　朱晨晓

作者单位: 054000河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院麻醉科(李韶芳) ;河北省邢台市第一医院麻醉科(朱晨晓)

两种途径给予尖吻蝮蛇血凝酶联合应用抗凝药对髋关节置换老年患者凝血功能的影响

李韶芳朱晨晓

作者单位: 054000河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院麻醉科(李韶芳) ;河北省邢台市第一医院麻醉科(朱晨晓)

【摘要】目的观察两种途径给予尖吻蝮蛇血凝酶(HCA)，联合术后使用抗凝药用于老年患者行单髋关节置换，术中和术后凝血功能的变化。方法将择期行单髋关节置换术的患者共60例，随机分为观察组和试验组，每组30例。试验组于切皮前15 min，将HCA 2 kU溶于0.9%氯化钠溶液100 ml中经静脉快速滴入，关闭关节腔后将HCA 1 kU用0.9%氯化钠溶液40 ml稀释后注入。对照组不使用HCA。于术前(T1)、术毕即刻(T2)、术后24 h(T3)、术后第3天(T4)抽取静脉血，检测凝血四项、血小板。结果2组患者PLT、TT值，在T2、T3与术前比均有所下降(P＜0.05)，FBG在T2、T3与T1比较有所降低(P＜0.05)。结论两种途径共同给予HCA用于老年患者行单髋关节置换手术，联合术后使用抗凝药，对围术期凝血功能无明显影响。

【关键词】尖吻蝮蛇血凝酶;凝血功能;人工髋关节置换

尖吻蝮蛇血凝酶(Haemocoagulase Agkistrodon，HCA，商品名苏灵)是一种从尖吻蝮蛇毒液中提取分离出的蛇毒类凝血酶［1］，能明显缩短凝血时间，减少出血量［2］，可用于出血症的辅助治疗，也可用于手术前预防用药，其止血作用已有大量研究，但用于老年患者行有高凝风险的髋关节置换术，对凝血功能是否有影响。本文观察了术前静脉应用抗凝血药HCA，术毕关节腔内注射HCA，联合术后抗凝治疗，用于老年人行髋关节置换，其术中、术后凝血功能的变化。

1　资料与方法

1.1一般资料择期行单髋关节置换术患者60例，分为观察组和试验组，每组30例。入选患者ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;年龄大于60岁，其中男24例，女36例;血色素100 g/L以上;术前凝血功能、肝肾功能大致正常;无严重糖尿病及高血压病;无血栓病史或出血病史;术前均未使用过凝血及抗凝血药物。

1.2方法所有入选患者术前均测凝血四项、血小板。采用连续硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T8以下。试验组于切皮前15 min，将HCA 2 kU溶于0.9%氯化钠溶液100 ml中经静脉快速滴入，关闭关节腔后将HCA 1 kU用0.9%氯化钠溶液40 ml稀释后注入关节腔内。对照组不使用HCA。术中液体损失量按4-2-1计算，使用羟乙基淀粉(130/0.4)和乳酸钠林格液按1∶1.2比例输注，输液速度10 ml·kg－1·h－1。血容量按70 ml/kg计算，当出血量大于其自身血容量20%时输入同型悬浮红细胞。将血压控制在其基础血压± 15%水平。于术前、术毕即刻、术后24 h、术后第3天，抽取2组患者的静脉血，测凝血四项、血小板(PLT)。1.3统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者性别比、年龄、体重及身高比较2组患者性别、年龄、体重及身高比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1　2组患者性别比、年龄、体重及身高比较n=30，±s

表1　2组患者性别比、年龄、体重及身高比较n=30，±s

组别　性别(例，男/女)年龄(岁)　体重(kg)　身高(cm)试验组12/18　73.31±12.16　63.56±7.70　1.67±0.07对照组11/19　72.21±11.34　62.42±8.19　1.65±0.08

2.2凝血功能比较2组术前血小板、凝血四项PT、APTT、TT、FBG比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者PT、APTT在术毕、术后24 h、术后第3天与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，与对照组比较，各时点差异均无统计学意义(P＞0.05)。2组患者PLT、TT值在术毕、术后24 h与术前比均下降(P ＜0.05)，但组间各时点变化差异无统计学意义(P＞0.05)，术后第3天2组患者PLT、TT值与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者FBG值在术毕、术后24 h均有所下降，与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，2组FBG术后第3天与术前比较及组间变化差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。2.3不良事件发生情况所有入选患者均顺利完成试验，无严重不良事件发生。

3　讨论

减少手术操作或创伤引起的出血对于手术质量和患者的康复至关重要，老年人血管结构发生变化，血管内皮损伤，血小板粘附，聚集及释放作用亢进，血流变学改变，脂质代谢紊乱等;术中长时间的被动体位、过

表2　2组术前、术毕、术后24 h凝血指标变化比较n=30±s

表2　2组术前、术毕、术后24 h凝血指标变化比较n=30±s

注:与术前比较，*P＜0.05

组别　时间　PT(s)　APTT(s)　FBG(g/L)　TT(s)　PLT(×109/L)试验组　术前　13.35±2.01　30.64±5.04　2.69±0.68　15.03±2.46202.32±42.15术毕　12.73±1.23　31.10±5.99　1.83±0.45* 14.04±2.34*　147.21±53.11*术后24 h　13.13±1.72　30.84±5.17　2.03±0.55*　13.68±1.83*　154.56±34.71*术后3 d　13.43±1.62　31.14±5.26　2.48±0.87　15.00±1.99　199.48±44.65对照组　术前　13.43±2.29　30.65±5.04　2.81±0.44　14.64±2.34　201.87±41.77术毕　12.74±1.45　31.10±5.36　1.97±0.37* 14.49±2.76*　164.01±38.21*术后24 h　13.63±1.98　31.59±5.00　2.15±0.4*　14.11±2.40*　153.38±41.88*术后3 d　13.33±1.78　31.08±5.12　2.51±0.76　15.05±2.02　189.14±42.75

度旋转和牵拉下肢导致血液流淤滞和血液高凝状态，易诱发血栓形成。目前临床常用的蛇毒类血凝酶制剂如立芷雪、巴曲亭、邦亭等，都未能分离去除磷脂依赖性凝血因子X激活物(FXa)［3］，FXa在凝血酶的产生及形成过程中起决定性作用。它是凝血瀑布效应的放大器，过度放大有诱发血栓形成的危险。与其他传统蛇毒类制剂不同的是: HCA是一个单组份血凝酶制剂，只含类凝血酶成分，不含FXa，HCA的凝血过程直接作用于纤维蛋白原使之裂解成纤维蛋白Ⅰ单体后再形成纤维蛋白多聚体，HCA只促进出血部位血小板聚集，加速血小板止血栓形成(HCA本身不诱导血小板聚集和释放，但能通过外源性纤维蛋白质的存在使血小板在出血部位聚集)，因此血小板在正常血管系统内无聚集作用，也不会释放血小板3因子(PF3)，因而HCA适用于血管内给药而又不至于引起血管内栓塞、弥散性血管内凝血(DIC)等并发症［4］。

凝血指标中，PT为血浆凝血酶原时间测定，主要用于检测外源性凝血途径。雷光华等［5］研究报告称:注入骨水泥30 min后PT缩短，提示骨水泥对外源性凝血系统存在一定影响。本研究中2组患者均使用骨水泥，PT值虽在术后均有下降，但与术前比较差异无统计学意义。APTT为活化部分凝血酶原时间，用于检测内源性凝血途径，与除Ⅶ、Ⅷ因子之外的所有促凝物质有关。TT为凝血酶时间测定，反应内源性和外源性凝血的共同通路，在凝血的第二步加快纤维蛋白聚合方异面起作用。本研究中2组患者APTT值术毕、术后24 h、术后第3天与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与对照组比较，各观察点组间区别不大。2组患者TT值术毕、术后24 h均有下降，组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后第3天TT值与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，组间比较结果，在不同观察点，2组术后变化大体一致。FBG即凝血因子Ⅰ，是防止血小板粘附和聚集的重要血浆粘附蛋白，凝血过程中，在凝血酶的作用下转变为纤维蛋白单体，再交联成为纤维蛋白，包绕血液的有形成分，形成血栓。本试验中2组患者FBG在术毕、术后24 h均下降，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后第3天又回升至接近术前，与凝血酶的作用机制相符，组间比较，两者变化具有一致性。本试验结果显示，无论各凝血指标升高或降低，2组变化具有一致性，提示尖吻蝮蛇血凝酶在出血部位可加快凝血作用，用于具有高凝风险的老年患者行有高凝风险的髋关节置换术，在正常的血管系统内对凝血功能无明显影响。

参考文献

1郑颖，沈居仁，张富强.尖吻蝮蛇血凝酶N末端序列测定及其止血活性分析.中国药科大学学报，2008，39: 365-367.

2Wei JM，Zhu MW，Zhang ZT，et al.A multicenter，phase III trial of hemocoagulase Agkistrodon: hemostasis，coagulation，and safety in patients undergoing abdominal surgery.Chin Med J (Engl)，2010，23: 589-593.

3石光，庞建新，孔唤育，等.尖吻蝮蛇血凝酶药效评价及其作用机制.中国新药杂志，2010，19: 1706-1709.

4欧光武，李威.尖吻蝮蛇类凝血酶的研究现状.中国医药导报，2010，7: 9-11.

5雷光华，陈鑫，李康华，等.全款关节置换术中骨水泥对老年患者凝血功能的影响.中华骨科杂志，2007，10: 736-738.

(收稿日期:2014－11－29)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.031

【文章编号】1002－7386(2015) 07－1053－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 973.2