覆膜支架置入治疗食管恶性狭窄的临床效果评价

韩洪林 孙景玲

食管内支架置入术能够使狭窄阻塞管腔再通，为食管恶性梗阻的姑息性治疗提供新的方法[1]，对于解除梗阻、封闭异常瘘口、改善预后、提高患者的生存质量均有良好疗效。2009年1月-2014年5月本院应用覆膜食管支架治疗115例食管恶性狭窄患者，共放置此类支架124枚，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组115例食管恶性狭窄患者，男94例，女21例，年龄50~92岁，平均71.14岁，其中食管癌放疗后再狭窄59例（其中并发气管瘘3例，同时并发气管、纵隔瘘1例），未放疗狭窄42例（其中并发纵隔瘘3例、并发气管瘘1例），食管癌术后食管-胃吻合口复发狭窄13例，喉癌术后侵犯食管1例。临床均表现为不同程度地吞咽困难，合并气道瘘者有进食后呛咳，部分患者有发热等全身症状。

1.2 影像学资料 本组患者均使用德国SIEMENS公司的AXIOM Iconos R-200多功能数字胃肠机作口服钡剂或碘水造影，显示狭窄段形态不规则、狭窄、僵硬，狭窄以上管腔扩张，对比剂通过不同程度受阻，部分显示对比剂流入气道或纵隔脓腔。本组病例食管狭窄段长25~100 mm。

1.3 支架类型及选择 本组使用南京微创医学科技有限公司生产的镍钛合金覆硅胶膜食道支架，规格：直径16 mm、18 mm；长度60~140 mm；有单、双球头及喇叭口3种形状。根据影像学资料显示的病变范围和有无放疗史选择支架长度及直径：无放疗史者（尤其合并气管、纵隔瘘）使用18 mm直径支架，如果狭窄严重可使用16 mm直径支架；放疗后再狭窄（或合并食管瘘）患者使用16 mm直径支架，本组105例使用16 mm直径双球头支架，10例使用18 mm直径支架；吻合口支架选16 mm直径，长度60 mm。

1.4 置入方法 DSA下，超滑导丝配合导管，使导管越过口腔进入食管，并靠近狭窄段上口，撤出导丝，经导管注入少量对比剂，明确狭窄起始处及瘘口位置，在导丝引导下使导管越过狭窄段及瘘口进入胃腔，撤出导丝并造影证实导管位于胃腔内。交换加强导丝后引入支架输送系统，将近端栓系有回收丝线的支架释放于狭窄段，释放时要将支架尽量低置，不要过多超出狭窄上端，释放完毕在透视下观察支架扩张情况，利用回收丝线适当调整支架位置。

1.5 术后处理 术后保留并固定好回收丝线于耳上，口服对比剂造影观察支架扩张、食管通畅、瘘口封堵以及支架贴覆情况，流质无渣饮食，对症处理，1周后复查，如果支架位置及贴覆较好，支架通畅，在影像监视下取出回收丝线；如果支架出现显著移位、脱落，可取出支架重新置入。

2 结果

2.1 手术成功率及疗效 115例患者共放置支架124枚，手术操作成功率100%，造影观察见对比剂通过狭窄段顺利，有瘘口者被完全封堵，5例患者出现食管支架贴覆不良；5例患者首次置入支架后2~4个月上端再狭窄再次置入支架1枚，1例患者因再狭窄置入支架2枚，1例患者因支架植入术后2个月上端发生气管瘘再次置入支架1枚；15例术后行放射治疗。

2.2 并发症及处理 （1）疼痛：2例出现较为严重的疼痛，给予对症止痛处理，前者1周内缓解、后者疼痛难以耐受，将支架取出。（2）再狭窄：6例，发生于支架置入术后2~4个月，给予再次置入支架。（3）支架移位：7例发生移位，一般多发生于术后1周左右，其中向上移位3例，向下移位4例；向上移位明显者，取出重置，向下移位者利用回收线上拉支架调整复位。（4）支架脱落至胃内：2例，未给予处理，2~3周自行排出。（5）贴覆不良：5例，其中3例随着支架的扩张，1周左右贴覆不良逐渐消失；2例出现严重贴覆不良，1例经过球囊扩张后得以改善，1例将支架取出重新置入喇叭口支架。（6）支架端瘘：1例术后1个月支架上口发生气管瘘，再次置入支架封堵瘘口。（7）支架嵌塞：2例，为肉类食物堵塞，导丝配合球囊开通。（8）食管破裂出血：1例，为放疗后狭窄并发气管瘘患者，支架置入术后14 h，食管破裂大出血死亡。

3 典型病例

男，72岁，食管癌放疗后狭窄，见图1。a：食管钡餐示食管中下段狭窄、梗阻；b：食管支架置入术后通畅；c：4个月后肿瘤进展导致支架上口管腔偏心性狭窄；d：再次置入支架，出现轻度贴覆不良；e：1周后贴覆不良消失，支架通畅。

4 讨论

食管恶性狭窄主要见于食管癌性狭窄、肿瘤复发、纵隔肿瘤压迫或侵犯食管等[2]，其中绝大部分恶性狭窄是食管癌所导致。食管癌诸多并发症，特别是气管瘘、纵隔瘘等不仅对患者的生活质量造成严重影响，而且可以加速患者的死亡，这类患者治疗的首要目标就是减轻症状。近年来随着支架技术的不断完善，覆膜食管支架置入术已成为公认的治疗食管气管狭窄（或瘘）的首选方法[3-4]。覆膜支架不仅能扩张食管，缓解进食梗阻，封堵食管瘘，而且预防肿瘤组织穿网眼生长，同时能够防止肿瘤继续生长形成的食管瘘[5]。本组115例食管恶性狭窄患者，手术成功率100%，支架置入术后梗阻得以解除、瘘口封闭、消除或减轻了吞咽困难、呛咳等症状，患者进食迅速恢复。众多文献报道证实食管支架对食管恶性狭窄所致的吞咽困难以及食管瘘的治疗快捷、有效，明显提高了该类病变晚期患者的生活质量[6-7]。支架置入术后放疗和化疗对延长生存期虽无明显帮助[8]，但支架置入术后进行放疗，对防止因肿瘤进展向食管腔内生长而引起的狭窄可起到一定的作用[9]，本组15例未放疗患者体质改善后给予行放射治疗，获得了再次治疗的机会。所以，覆膜支架置入治疗食管恶性狭窄是一种行之有效的方法。

覆膜支架置入治疗食管恶性狭窄存在一定风险，各种并发症仍有较高的发生率，如何降低和有效处理并发症是一个主要问题：（1）大出血：食管破裂致命性大出血是食管支架置入术后最严重的并发症，也最为凶险，在合并食管瘘的患者中最常见。笔者认为恰当、合理的选择支架直径对于预防食管破裂出血非常重要。未经治疗的食管癌可侵犯食管壁全层，引起黏膜水肿、糜烂、溃疡形成，也可侵犯周围大血管[10]；食管癌放疗后，肿瘤细胞大量坏死，肿瘤血管闭塞，瘤组织收缩，纤维组织增生，正常食管黏膜充血水肿，肌层炎性增生，支架植入放疗后的食管更易对正常及病变段食管产生不良刺激，损伤黏膜以致食管大出血[10]；存在食管瘘时，瘘口周围组织破坏，反应明显，发生炎症、水肿，组织薄弱[11]。所以大口径支架置入后，对病变食管容易产生较大张力、撕裂瘘口，造成出血，发生大出血的风险随着支架口径的增大而增大，所以笔者认为选用细支架对于降低此类并发症有重要意义。本组105例患者使用了16 mm直径双球头支架，仅1例发生致命性大出血，严重出血的发生率显著降低。（2）食管支架贴覆不良：最常见于食管严重狭窄而管腔扩张明显的患者。出现严重贴覆不良后，大部分患者预后不佳，较易导致支架失能或必须取出支架[12]。本组2例严重贴覆不良患者，1例使用球囊反复扩张支架3次后得以改善，1例取出支架重新置入喇叭口支架。笔者认为术前认真评估、选择合适支架对于预防贴覆不良相当重要，要订做上端为喇叭口、下端为球头支架，置入时支架要尽量低置，使喇叭口紧贴狭窄段上端，支架下端球头超出狭窄段即可，不给支架留有移位的空间。同时要避免术后过早进食，食管碘水造影证实支架已完全贴覆后方可进食。对于高危患者也可改行其他方法治疗。（3）支架移位（或脱落）：也许有人认为，选择较细直径支架可能会提高移位的发生率，但本组移位病例多与植入位置有关，与支架直径无直接关系，笔者认为位于主动脉弓附近的单球头支架容易发生向上移位，低位狭窄跨越贲门的支架容易发生向下移位，甚至脱落。位于主动脉弓区域的单球头支架，其上端要越过主动脉弓，下端没有固定作用，所以随着主动脉的搏动，支架容易向上移位，选用双球头支架预防上移位有一定作用；位于食管末端或贲门部位的支架，由于食管的走形倾斜、支架末端游离于胃泡内，所以随着食管的收缩蠕动，支架很容易向下移位，甚至脱落。术后指导患者在1~2周内以流质食物为主，不要进食过冷食物以防止支架收缩变形移位脱落。回收丝线的使用可有效解决支架移位问题，支架下移可以牵拉调整，上移明显或脱落，可以取出重新置入。以后即使脱落至胃内，支架可自行排出。（4）再狭窄：短期内再狭窄常与支架刺激食管增生有关，在影像上表现为边缘光滑的向心性狭窄；远期狭窄常与病变发展超出支架两端有关，多见于支架上口，钡餐上表现为边缘不规则的偏心性充盈缺损（图1c）。喇叭口支架两端与食管壁接触相对紧密，摩擦刺激性较强，易引起增生再狭窄，采用双球头支架较好，能减少对食管黏膜的刺激，可有效预防短期内再狭窄的发生。另外支架的长度应超出病变足够距离，以有效防止远期肿瘤生长导致的狭窄。一旦发生再狭窄，再次置入支架治疗，本组1例患者置入了两枚支架。多枚支架的置入有利于提高晚期食管癌恶性狭窄患者的生活质量，特别有利于解除晚期食管癌患者所致的进食障碍[13]（图1d、e）。（5）严重疼痛：胸骨后疼痛是食管支架植入术后最常见的并发症，其发生主要与支架对食管壁的缓慢扩张撕裂有关，大都可以通过止痛药物治疗后缓解[14]，有报道严重疼痛的发生率可达20%左右[15]。由于本组所使用的支架口径较细，严重疼痛的发生率相对较低。笔者认为严重的疼痛以高位及低位狭窄发生率较高，食管起始部管腔空间较小，其周围神经丰富，疼痛及异物感比较明显，支架成形后张力增大扩张容易引起严重疼痛，要选择质地比较柔软的支架，与食管壁的顺应性要好，上端的球头要小，位置不宜过高，不要使用喇叭口支架；食管末端的支架容易下移、与食管成角，成角的支架切割食管壁引起疼痛，在药物难以控制的情况下，及时取出支架是最好的处理方法。

图1 食管癌放疗后狭窄

本组115例食管恶性狭窄患者，支架置入成功率100%，相关症状迅速解除或减轻，生活质量得到显著改善，所以笔者认为置入覆膜支架治疗食管恶性狭窄是一种简便易行、非常有效、立竿见影的治疗方法，但仍存在一定风险，有效预防致死性大出血是该项技术面临的最主要问题。降低相关并发症需要术者在术前认真评估、支架类型的合理选择、回收丝线的使用、正确饮食指导等诸多方面做更为细致的工作。国产第三代分节顺应性食道支架，能顺应食道的弯曲，减轻对食道壁的刺激、压迫，在降低上述并发症方面可能会有更好帮助。笔者相信，随着国产支架质量性能的不断改进，该项治疗技术会更加成熟完善，治疗风险会进一步降低。

[1]李烽，程英升.支架成形术在食管恶性狭窄中的应用进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（25）：2841-2847.

[2]韩新巍，吴刚，高雪梅，等.食管气管双支架的临床应用[J].介入放射学杂志，2005，14（2）：163-166.

[3] Schubert D， Scheidbach H， Kuhn R， et al. Endoscopic treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks by using silicone covered， selfexpanding polyester stents[J]. Gastrointest Endosc，2005，61（7）：891-896.

[4] Profili S， Manca A， Feo C F， et al. Palliative airway stenting performed under radiological guidance and local anesthesia[J]. Cardiovase Intervent Radiol，2007，30（1）：74-78.

[5]赵国新，谷志龙，李天阳.晚期恶性食管贲门病变食管支架粒子放射治疗体会[J].中国医学创新，2012，9（9）：113-114.

[6] Nam D H， Shin J H， Song H Y， et al. Malignant esophagealtracheobronchial strictures： parallel placement of covered retrievable expandable nitinol stents[J]. Acta Radiol，2006，47（15）：3-9.

[7] Homann N， Noftz M R， Klingenberg-Noftz R D， et al. Delayed complications after placement of self-expanding stents in malignant esophageal obstruction： treatment strategies and survival rate[J]. Dig Dis Sci，2008，53：334-340.

[8]黄迁祥，顾俊鹏，纪卫政，等.食管支架治疗中晚期食管癌预后影响因素的Cox回归分析[J].中国介入影像与治疗学，2012，9（3）：186-190.

[9]张功霖，姜永能，赵卫.全覆膜食管支架治疗食管癌术后吻合口瘘的临床应用[J].介入放射学杂志，2013，22（3）：211-215.

[10]谢宗贵.食管支架植入后大出血的危险因素与对策[J].介入放射学杂志，2003，12（2）：135-136.

[11]单明，王传卓，畅智慧，等.食管支架致上消化道大出血的危险因素[J].介入放射学杂志，2012，21（2）：131-135.

[12]赵剑波，陈勇，何晓峰，等.食管支架贴覆不良现象的危险因素[J].中国介入影像与治疗学，2010，7（2）：147-149.

[13]李海渊，张玉芳，邓俊国，等.多枚食管支架治疗晚期食管癌的临床应用研究[J].医学影像学杂志，2010，20（1）：55-58.

[14]鲁海涛，茅爱武.支架植入术在颈段食管恶性狭窄患者中的应用现状与进展[J].介入放射学杂志，2012，21（11）：966-968.

[15] Kim J H， Son H Y， Choi E K， et al. Temporary metallic stent placement in the treatment of refractory benign esophageal strictures：results and factors associated with outcome in 55 patients[J]. Eur Radiol，2009，19（8）：384-390.