彩色多普勒超声对甲状腺恶性结节的诊断价值

孟圆峰 张惠

甲状腺结节是外科学常见的疾病之一，分析显示，大约存在4%左右的成年人可触及无症状的甲状腺结节[1]，10%~67%的成年人有甲状腺结节，约50%的人为尸检发现。大多甲状腺结节为良性，但是其中9.2%~14.8%为恶性[2]。在内分泌系统中，甲状腺癌是最常见的一种恶性肿瘤。近些年甲状腺癌的发病率逐年增长。早期发现、早期治疗就显得尤为重要。彩色多普勒超声检查（CDUS）被认为是鉴别甲状腺良恶性肿瘤的一种非常有用的检查方法。本研究的目的是评价CDUS对甲状腺恶性结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者对2006-2013年到本院检查的650例甲状腺结节患者的CDU特点进行回顾性研究。所有患者的病理结果均经超声引导下穿刺活检，或病理检查或两种方法同时证实。共650结节包含在本研究中，其中436个结节可以通过Doppler测得RI。

1.2 方法 使用GE LOGIC9、GE LOGIC-E9、PHILIP IU22等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5~13 Hz。采用仪器特定设置的甲状腺条件，患者仰卧位并垫高颈肩部充分暴露检查区，用二维超声观察甲状腺及病灶的声像图表现并测量，然后观察腺体及病灶内的彩色血流情况，于病灶内部及周边多点取样进行多普勒频谱测量并记录阻力指数。

1.3 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，组间差异使用方差分析，确定RI界值使用ROC曲线分析。

2 结果

在650例患者中，共有650个甲状腺结节。510个为恶性结节，男111例，女399例，年龄9~85岁，平均年龄（46.7±13.1）岁，男∶女=1∶3.6；140个为良性结节，男36例，女104例，年龄14~81岁，平均年龄（48.9±14.2）岁，男∶女 =1∶2.9。

510个甲状腺恶性结节的病理类型如下：甲状腺乳头状癌464个（91.0%），甲状腺未分化癌11个（2.2%），甲状腺髓样癌11个（2.2%），甲状腺淋巴瘤7个（1.4%），甲状腺滤泡癌5个（1.0%），鳞状细胞癌3个（0.6%），低分化癌2例（0.4%），黏液样软骨肉瘤1个（0.2%），小细胞癌1个（0.2%），胸腺样分化癌1个（0.2%），恶性周边神经鞘肿瘤1个（0.2%），混合甲状腺癌3个（0.6%）。

140个甲状腺良性结节的病理类型如下：甲状腺腺瘤69个（49.3%），结节性甲状腺肿40个（28.6%），桥本氏甲状腺炎20个（14.3%），亚急性甲状腺炎5个（3.6%），腺瘤样增生3个（2.1%），正常腺体3个（2.1%）。

在所有510个甲状腺恶性结节中，71个未探及明显血流（约占14%），210个可探及少量血流（约占41%），229个可探及丰富血流（约占45%）。140个甲状腺良性结节中，75个可探及少量血流（约占54%），65个可探及丰富血流（46%）。

在所有650个结节中，436个可测得RI值。在这436个结节中，296个为恶性，最大径0.40~6.00 cm，平均1.81 cm，RI（0.80±0.16），140个为良性，最大径0.50~5.40 cm，平均1.85 cm，RI（0.60±0.12）。笔者使用独立样本t检验对良恶性甲状腺结节的RI值进行对比分析，结果，甲状腺恶性结节的RI值明显大于甲状腺良性结节，比较差异有明显统计学意义（P<0.001）。因此，有必要设置一个RI界值以鉴别甲状腺良恶性结节。笔者使用ROC曲线分析以确定一个RI界值，见图1。

图1 甲状腺结节RI的ROC分析

图1 显示，曲线下面积为0.831，RI越高，敏感性越低，但特异性越高。当RI≥0.70时，曲线下面积最大，此时诊断甲状腺结节为恶性肿瘤的敏感性为72.6%（215/296），特异性为83.6%（117/140），准确性为 76.1%（332/436），阳性预测值为90.3%（215/237）。但RI≥0.80时，诊断敏感性为48.6%（144/296），特异性为95.7%（134/140），准确性为63.8%（278/436），阳性预测值为96.4%（144/150）。RI≥0.90时，诊断敏感性为 35.8%（144/296），特异性为 96.4%（134/140），准确性为55.3%（278/436），阳性预测值为95.4%（144/150）。RI为1.00时，敏感性为32.1%（95/296），特异性为 96.4%（135/140），准确性为 52.8%（230/436），阳性预测值为95.0%（95/100）。其中在所有恶性结节中，RI为1.00的所占比例为32%。

甲状腺肿瘤内检测到血流信号与肿瘤本身的性质没有关系，而与肿瘤的大小有关，根据结节最大径（dmax）将甲状腺恶性结节分为三组，dmax<1.0 cm组，1.0 cm≤dmax<2.0 cm组及dmax≥2.0 cm组，使用方差分析对三组结节的RI值进行对比，结果显 示 dmax<1.0 cm 组 RI值（0.77±0.16），1.0 cm≤ dmax<2.0 cm 组 为（0.79±0.16），dmax≥ 2.0 cm 组为（0.84±0.17），dmax<1.0 cm 组 与 dmax≥ 2.0 cm 组比较，1.0 cm≤dmax<2.0 cm组与dmax≥2.0 cm组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），即dmax≥2.0 cm组甲状腺恶性结节的RI值明显大于dmax<2.0 cm结节。

3 讨论

近年来，随着高分辨率、高频率彩色多普勒超声诊断仪的发展以及超声诊断医师对甲状腺恶性肿瘤认识的逐步提高，术前诊断为甲状腺癌的患者逐年增多。有些研究报道，约有80%的甲状腺恶性肿瘤患者可以被超声检查发现，而有经验的医师可以将诊断率提高到90%。

很多研究报道甲状腺结节的血流是鉴别良恶性的一个非常重要的指标。认为内部血流伴/不伴结节周边血流是评价甲状腺良恶性结节的一个重要指标，结节周边血流的特异性较高，约6%的结节在彩色多普勒超声上表现为“火海征”[3-4]。部分研究认为大多数甲状腺癌血流丰富[5-9]。本研究中有510例甲状腺恶性结节，71例（约14%）无血流，439可探及血流（210例少量血流，约41%；229例丰富血流，约45%）。即甲状腺恶性结节大多可探及血流，其中血流丰富者占多数，但结节内血流不丰富或未探及血流不能排除恶性结节的可能。这与以往的研究基本一致。Mary[10]报道，尽管CDU检查显示良恶性结节的血流丰富程度不同，但是其在评价及处理甲状腺结节方面的应用作用有限，实性无血流结节不能排除恶性的可能。同时笔者发现，结节内血流丰富者所占比例为46%，因此结节内血流丰富也不能排除良性的可能。本研究中甲状腺恶性结节血流丰富的比例与以往研究不相符。造成这种现象的原因可能与以下几方面因素有关：（1）受到Nyquist极限的影响，CDU无法探查血流速度很低的血流；（2）不同的超声诊断仪检查的血流敏感性不同，导致同一个的结节在不同的仪器上显示的血流丰富程度不同；（3）本研究为回顾性研究，不同的患者是由不同的大夫检查的，检查结果受一定主观性的影响。

本研究结果表明，甲状腺恶性结节的RI明显高于甲状腺良性结节。结果与以前的研究结果相符[11-13]。因为恶性肿瘤的生长依赖于肿瘤血管及新生血管生成。恶性肿瘤血流丰富，流速较高，因内在因素导致肿瘤血管不规整呈“树状”。研究表明，恶性肿瘤内新生血管，其管壁薄，无平滑肌，缺少正常血管应有的弹性，因此在舒张期时不能保持应有的舒张压，而且恶性肿瘤内缺乏淋巴管网，瘤体组织间的流体静压增高，这些解剖及组织学的改变，可能正是引起肿瘤内血流阻力增高的原因。而良性肿瘤的血供主要依赖于“宿主”。Li[14]认为，RI≥0.70是鉴别甲状腺良恶性肿瘤的最佳界值。笔者的研究也证实了这种观点，当RI≥0.70时，诊断甲状腺恶性肿瘤的敏感性为72.6%，特异性为83.6%，准确性为76.1%，阳性预测值为90.3%。但同时，笔者发现当RI≥0.80、RI≥0.90及RI=1.00时，诊断甲状腺恶性肿瘤的特异性及阳性预测值很高，并且无明显差异。所有恶性结节中，笔者发现部分结节尽管二维结构判断为良性可能大，但是RI≥0.80，结果手术病理为甲状腺乳头状癌（见图2）。因此笔者认为，当甲状腺结节RI≥0.80时，无论结节二维结构如何，都应高度怀疑恶性的可能性。

图2 甲状腺右叶囊实性结节注：边界清晰，形态规则，其内未见钙化，后方回声无衰减，Doppler于其内可探及高阻动脉血流，RI为1.00，超声初步诊断考虑结节性甲状腺肿可能大，病理结果为甲状腺乳头状癌

甲状腺肿瘤内检测到血流信号与肿瘤本身的性质没有关系，而与肿瘤的大小有关。丰富血流常见于最大径>2.0 cm的甲状腺结节。本研究中，最大径≥2.0 cm的甲状腺恶性结节的RI明显高于最大径<2.0 cm的结节，即较大的甲状腺恶性结节其内部血流RI亦较高。原因可能是较大的结节新生血管生成速度慢于肿瘤生长速度，这种供需矛盾导致内部血管生成不全，其RI较高。

多数甲状腺恶性结节的血供较丰富，但是其在评价及处理甲状腺结节方面的应用作用有限，实性无血流结节不能排除恶性的可能。同时，结节内血流丰富在良性结节中比例也很高，因此结节内血流丰富也不能排除良性的可能。甲状腺恶性结节的RI明显高于良性结节。RI≥0.70为鉴别诊断甲状腺良恶性结节的最佳界值。当RI≥0.80时，无论结节的二维结构如何，都应当警惕恶性结节的可能性。最大径≥2.0 cm甲状腺恶性结节的RI明显高于最大径<2.0 cm的恶性结节。当然，甲状腺结节在超声检查还有很多其他非常有用的鉴别指标，临床观察显示，恶性甲状腺结节的超声特征主要包括结节内部回声明显降低、结节边界不规则以及内部存在钙化等特点，但是这些特点并不能对患者结节性质做出决定性地判断，因此在临床实践过程中对于甲状腺结节的诊断应结合临[15-16]。综合运用二维、彩色多普勒超声及其他超声新技术能够提高诊断的准确性。本研究存在一定的局限性，因只有门诊怀疑为恶性结节的患者才会进行穿刺活检，使得本研究的病例中良性病例较少，且内部均可探及血流，因此有待于在以后的研究中收集更多的良性病例做进一步研究。

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