高通量血透治疗终末期肾病的临床观察*

陈小丽

终末期肾病是各种肾脏疾病发展至终末期的一种临床综合征，其治疗方法现已在临床上达成共识，主要治疗方法包括血液透析、腹膜透析和肾移植等[1-2]，其中血液透析是现阶段应用最为广泛的一种方法。随着社会和医学的进步，尿毒症患者的生存时间延长，生活质量也得到提高，但各种长期血透的并发症越来越多，各种慢性并发症显得特别突出，笔者通过观察高通量血液透析治疗终末期肾病患者的并发症，并将并发症的发生情况与常规血透比较，分析高通量血透治疗终末期肾病的临床效果及其可行性，旨在为临床工作提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2010年7月-2012年6月本院接诊的终末期肾病患者50例，作为本次的研究对象。其中男27例，女23例，年龄29~76岁，平均（54.39±4.03）岁；疾病类型：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病17例，痛风肾8例，多囊肾10例。本次入选患者均对本研究内容充分知情，且均自愿签署知情同意书后入组，符合伦理学要求。所有患者均予以血液透析治疗。

1.2 方法 透析均采用费森尤斯血透机进行。在2010年7月-2011年6月（对照阶段）予以常规血透，每周2次，每次持续治疗时间为4 h；并于2011年7月-2012年6月（观察阶段）进行高通量透析，每周2次，持续时间同对照阶段。两阶段内各患者的透析液类型、流量以及血流量均无明显差异。

1.3 观察指标 观察患者在两阶段的临床体征变化；在治疗前后对两阶段的血磷、β2-微球蛋白、血红蛋白以及甲状旁腺素（PTH）进行检测并记录；同时对两阶段降压药使用情况、并发症率发生情况予以记录。并发症主要包括高磷血症、高甲状旁腺血症、肾性骨病等[3-4]。

1.4 统计学处理 所有数据统计无误后进行汇总并输入计算机，采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用构成比（%）表示，行 字2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状 50例患者开始采用常规血透，后经过1年的高通量血透治疗后精神和体力好转，食欲好转，皮肤瘙痒好转，使用的降压药的种类和数量减少，输血次数减少。治疗过程中无死亡病例或退出病例。所有患者均能够完成整个研究过程，且对随访工作具有较高依从性与配合度。

2.2 两阶段治疗前后的血磷、β2-微球蛋白、血红蛋白比较 治疗后，观察阶段与对照阶段的的血磷、β2-微球蛋白均显著低于治疗前，血红蛋白含量则高于治疗前，比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两阶段各项指标的比较（x-±s）

2.3 两阶段治疗前后PTH以及PTH清除率对比 治疗后观察阶段与对照阶段的PTH均低于治疗前（t=16.49，P<0.01；t=7.52，P<0.05），且观察阶段的PTH清除率较对照阶段有显著升高，比较差异具有统计学意义（ 字2=9.67，P<0.05），见表 2。

表2 两阶段PTH变化情况比较

2.4 两阶段患者使用降压药频率与并发症发生情况比较 观察阶段的降压药使用频率相对更低，并发症率也有明显下降，比较差异均有统计学原因（P<0.05），见表3。

表3 两阶段患者的降压药使用频率以及并发症发生情况比较

3 讨论

随着社会和医学的发展，尿毒症患者血透年限明显延长，各种慢性并发症显得特别突出和增多，血透患者的生活质量引起医学界和社会的关注。有研究证实，终末期血透患者大部分存在慢性持续性微炎症状态[5-6]，其实质是免疫性炎症，具体定义为机体在内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物等的刺激下，以单核巨噬细胞系统激活及促炎症细胞因子释放为中心的缓慢发生和持续存在的微炎症反应。

由于终末期肾病患者大多病情较重，需要在很长一段时间内进行血液透析治疗。而常规血透由于存在无法彻底清除中分子毒素、透析膜有一定生物相容性等特征[7]，导致在临床治疗中出现越来越多的慢性并发症，对患者的远期疗效产生不良影响。且透析患者的高发病率和死亡率仍旧客观存在，患者预后差，有数据显示，常规血液透析疗法仅能代替正常肾脏大约10%的清除能力[8]。有学者在研究中指出，高通量透析与常规透析治疗相比，其对于BUN等较小分子的清除率无明显差异，但高通量透析对于β2-微球蛋白这一中分子的清除率较常规血透有显著提升[9]。

β2-微球蛋白是尿毒症等终末期肾病中主要的中分子物质，在透析前由于肾脏功能受到损伤而显著升高，在进行透析时则会受到膜生物相容性的影响，加上透析膜所具有的溶质清除特性，会使β2-微球蛋白在组织内大量蓄积并沉积，进而引起肝脏、肺部、骨关节等多个器官或组织受累而出现功能障碍[10]。β2-微球蛋白所引起的组织病变属于不可逆改变，故及时对β2微球蛋白进行有效清除，对于患者预后的改善有积极意义。

本研究结果显示，虽说两组患者治疗后的相关指标水平均较治疗前有所改善，但观察阶段患者在接受高通量血透治疗后，其β2-微球蛋白较治疗前有显著下降，对比差异具有统计学意义（P<0.05）。高通量血透能够改善微炎症状态，促进患者营养状况的改善，纠正贫血，促进预后改善。另外，本组研究还发现，观察阶段患者的PTH清除率均较对照阶段更低，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），提示患者在接受高通量血透治疗后，其营养状态得到了良好改善。本研究结果中还显示，观察阶段的并发症发生率以及降压药物使用情况均显著低于对照阶段，差异具有统计学意义（P<0.05），与刘晓斌等[11]的研究结论相一致，提示高通量血透治疗终末期肾病的临床效果优良，能够有效降低并发症发生风险，避免使用降压药物而加大危险性，对于患者长期预后的改善有积极意义。

高通量血透是使用高通量的血液滤器在容量控制的普通血透机上进行的维持性血透的一种技术，它的溶质清除机制为弥散、对流和吸附。不仅可以清除小分子物质，也能对中大分子毒素产生良好的清除效果。高通量血液透析治疗的原理在于，在普通透析机上采用更大孔径的透析膜，使粒径在3.5 nm及以内的大分子能够滤过，且大孔径透析膜的生物相容性也相对更高，这将有利于降低肾性骨病等并发症的风险[12-13]。另外，高通量血透还能够有效清除血磷，对于常规血透中常见的高磷血症、高甲状旁腺血症等均有较好的预防作用。

还有学者在研究中对血清hs-CRP浓度进行监测，发现高通量透析能够更为有效地改善微炎症状态，降低终末期患者在透析过程中的感染风险。另外，微炎症状态还是引起血脂代谢异常、高半胱氨酸血症等心脑血管事件的危险因素之一。通过增加血液对流，能够为脂蛋白等的代谢创造有利条件，改善血脂代谢。但本研究中并未分析血清hs-CRP，需在后期进一步深入探讨，以便为临床上高通量透析的应用提供更科学依据。

在对终末期肾病患者进行高通量血液透析治疗时需注意：第一，临床经验显示当血流量不足或超滤量设置太低，可能在透析器的静脉端出现溶质反超，导致反流污染。故而应确保透析过程中的血流量充足，同时设置超滤率不低于1 kg/h[14-15]，以便有效预防透析液污染，避免内毒素进入血液循环而影响治疗效果。第二，在高通量血透过程中更易发生微量元素、小分子多肽类物质以及水溶维生素的丢失，故在进行高通量血透治疗的同时也应注意及时对以上营养素进行补充，为机体提供充足营养供应。第三，在血透过程中加强对患者的临床观察，一旦发生头晕、面色苍白等异常情况，需暂停血透，及时通知主治医师采取有效处理措施。第四，透析结束后应对患者体内的药物浓度进行检测与调整，嘱咐患者在透析前尽量不服用或注射药物，避免药物成分在血透过程中被滤出而失效。第四，终末期肾病患者往往需要长期进行透析治疗，在治疗过程中难免会出现焦虑、恐惧等不良情绪，需对患者做好心理辅导工作，帮助患者了解到预期的治疗效果以及可能出现的问题，并使患者能够实时了解自身的病情变化以及毒素的清除情况，提高治疗依从性，以便能够取得更好的治疗效果。

综上，中大分子物质是引起尿毒症患者症状体征的重要因素。普通的血液透析治疗以清除尿素等小分子物质为主，对β2-微球蛋白为代表的中大分子物质的清除很少或几乎不清除，而高通量透析是清除中大分子物质的重要手段，高通量透析膜孔径大，平均2.9 nm，最大3.5 nm，β2-微球蛋白可以通过，主要通过弥散、对流等作用达到清除溶质的治疗目的。需要注意的是，虽然说通过高通量血透治疗清除了中大分子物质后，患者的症状和体征得到明显的改善。但是仍然存在很多问题，这就促使医学工作者需不断的努力，希望能找到一种更好的方法提高患者的生存质量，延长生存时间。

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