糖化血红蛋白和血糖对非糖尿病ST段抬高心肌梗死患者预后的预测价值

胡昊，马礼坤，余华，冯克福，陈鸿武，周俊岭，丁晓梅，严激

(1.安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院心内科，合肥230001;2.安徽省心血管病研究所)

糖尿病患者伴发ST段抬高心肌梗死后发生心血管事件的危险性明显大于非糖尿病者，即使选择最理想的包括早期介入治疗的再灌注治疗策略，住院病死率仍显著高于非糖尿病患者［1-2］。糖化血红蛋白(HbA1c)是反映糖尿病患者长期血糖控制水平的明确指标，HbA1c升高预示着这些人群将来发生微血管和大血管病变的风险增高。此外，最近研究发现，不管空腹血糖水平如何，非糖尿病患者HbA1c水平的升高对心血管疾病及其死亡率具有预测价值［3］。这说明在那些未达到糖尿病诊断标准的患者中，长期糖代谢紊乱同样具有心血管疾病的患病风险。但是到目前为止，糖化血红蛋白水平对ST段抬高心肌梗死的非糖尿病患者预后的预测价值尚缺乏有力的证据。本研究主要探讨糖化血红蛋白和血糖水平对接受介入治疗的非糖尿病ST段抬高心肌梗死患者预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选择我院2006年2月至2011年2月行急诊经皮冠状动脉介入治疗术的278例非糖尿病ST段抬高心肌梗死患者。其中男203例。女75例，年龄(62±14)岁。ST段抬高心肌梗死的诊断标准:①缺血性胸痛持续≥30 min，含化硝酸甘油无效;②相邻两个或两个以上导联ST抬高，肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV;③发病12 h以内。所有患者入院后立即查血糖、HbA1c、CKMB、肌钙蛋白(TnI)、生化，入院第2天查血脂。所有患者行超声心动图检查测量左室射血分数(LVEF)。所有患者按入院HbA1c水平分成4组，分别为:HbA1c≤6.5%组(75 例)，＞6.5%且≤8.0%组(91 例)，＞8.0%且≤9.5%组(60 例)和 ＞9.5%组(52 例)，后三组定义为入院高HbA1c组;同样，所有患者按入院血糖水平分成4组，分别为:血糖≤6.0 mmol/L组(70例);＞6.0且≤7.0 mmol/L组(85例);＞7.0且≤10.0 mmol/L 组(66例);＞10.0 mmol/L 组(57例)，后三组定义为高血糖组。所有患者均给予抗凝、抑制血小板聚集、ACEI或ARB、他汀类及硝酸脂类药物，部分患者给予(β受体阻滞剂治疗。排除标准:有糖尿病病史;存在瓣膜病变;有陈旧性心肌梗死史;有冠状动脉旁路移植史;心肌梗死前有心功能不全史。

1.2 介入治疗术 经皮冠状动脉介入治疗主要步骤:术前即刻口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，采用经桡动脉或股动脉途径，按照常规技术完成冠脉造影和PCI治疗。PCI成功标准:梗死相关血管(IRA)前向血流TIMI3级，残余狭窄≤20%。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料多组间均数比较用方差分析，组内均数比较用重复测量的方差分析;计数资料采用χ2检验。

表1 不同HbA1 c水平患者基本资料比较

表2 不同血糖水平患者基本资料比较

表3 所有患者死亡率比较(%)

2 结果

2.1 一般临床资料比较

2.1.1 将所有患者按不同HbA1c水平分组 四组间年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史、高血压史、高血脂史、卒中史、三酰甘油(TG)、血压、心率及肌钙蛋白水平的比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，而 HbA1c水平高的患者，TC、LDL-C 水平以及血糖水平明显增高(P＜0.05或P＜0.01)，肌酐水平明显增高(P＜0.05)，多支病变患者明显增多(P ＜0.05)，LVEF 值明显降低(P ＜0.01)，见表1。

2.1.2 将所有患者按不同血糖水平分组 四组间年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压史、高血脂史、卒中史、血压、心率及肌酐水平的比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，而血糖水平高的患者，TC、TG、LDL-C水平以及 HbA1c水平明显增高(P＜0.05或P ＜0.01)，肌钙蛋白水平明显增高(P ＜0.05)，多支病变患者明显增多(P＜0.05)，LVEF值明显降低(P ＜0.01)，见表2。

2.2 各组患者死亡率比较 不同HbA1c水平和血糖水平各组患者30天死亡率及1年死亡率比较差异有统计学意义(P＜0.01)。HbA1c水平高的患者不论是30天还是1年死亡率均高于正常值组。同样，血糖水平高的患者不论是30天还是1年死亡率也高于正常值组。通过分析不同HbA1c和血糖水平在早期及晚期死亡率的结果，在排除早期死亡(30 d内)影响因素之后，HbA1c仍然与长期死亡率有关(P ＜0.01)，而血糖水平与之无关(P ＞0.05)，见表3。

3 讨论

尽管急性心肌梗死患者住院期间急性高血糖会影响疾病的治疗和转归［4-6］。但是HbA1c水平对非糖尿病的STEMI患者预后的预测价值文献报道不多。本研究显示不论是短期高血糖还是长期高血糖均与死亡率有关。而高HbA1c水平的患者其1年死亡率明显高于HbA1c水平正常患者。由此我们认为HbA1c水平增高可能增加心血管不良事件发生率，使死亡率增高。

理论上针对STEMI患者急性血糖增高选择积极的控制血糖治疗策略可能会获益，但近年来研究表明，在急性冠脉综合征患者中干预糖代谢治疗的结果目前并不令人满意［7-8］。本研究显示STEMI患者中随着血糖和糖化血红蛋白的增高，死亡率也随之增高。尽管血糖和糖化血红蛋白水平关系密切，但是它们代表着不同的意义。本研究发现，急性心肌梗死患者中血糖越高其梗死范围越大，同时泵衰竭的发生率更高，主动脉球囊反搏泵应用增多;相比之下，HbA1c水平的增高使患者增加更多心血管疾病和肾功能衰竭的发生风险。但是，HbA1c水平与梗死面积及泵衰竭无关。在我们的研究中，血糖水平与30天死亡率明显相关，在校正一些血流动力学参数和其他影响因素后(血压、心率、血脂、左心功能及肾功能等)，血糖水平则与长期死亡率无关。而HbA1c水平则仍然与长期死亡率明显相关。所以，与HbA1c相比，血糖水平只能反映患者近期死亡风险，HbA1c对患者远期预后更具有预测价值。

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