廉价药品短缺现象的伦理解读

张晓敏 吴超

(河南师范大学 政治与公共管理学院，河南 新乡 453007)

廉价药品短缺现象的伦理解读

张晓敏 吴超

(河南师范大学 政治与公共管理学院，河南 新乡 453007)

廉价药品的短缺问题与药价虚高问题一样，成为现阶段药品价格不合理现象的另一种极端表现形式。廉价药品的短缺反映了制药企业经济利益与社会利益的冲突、廉价药品需求正当性与药品可及性不足的冲突以及廉价药品缺失与药企公共健康底线责任的冲突，凸显了企业行为的伦理悖论。基于社会效益、健康公平、尊重生命的价值选择，制药企业承担公共健康责任、保障社会廉价药品的供给具有合理性与必然性。

廉价药品；短缺；制药企业；伦理；责任

2013年7月，多家新闻媒体有关甲亢药品“他巴唑”在我国多数城市一药难求的报道，再次将廉价药品短缺问题推到了舆论的风口浪尖。廉价药品遭遇非正常淘汰并形成短缺，已成为当下药品价格不合理现象的一种极端表现。

一、廉价药品的界定及特点

(一)廉价药品概念的界定

长期以来，不论是学术界还是卫生部、发改委等相关部门，关于廉价药品并没有一个统一的界定。国内学术界对廉价药品的关注源于2007年，根据中国价格协会和北京大学医药管理国际研究中心出具的调研结果显示，廉价药品具有“临床使用的必要性、药品目录代表性、价格低廉的相对性三大基本特征”[1]。但是，有关廉价药品的准确定义却无迹可寻。这主要归因于两个方面：首先，廉价药品的“廉价”只是一个程度性的概念，对于区域差异、收入差距的不同群体而言，“廉价”的概念是有所不同的。其次，廉价药品的缺失问题是近几年在影响到患者常规治疗的背景下才被广泛关注的。

《中华人民共和国药品管理法》第102条规定：药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质[2]674。廉价药品是一个相对的概念，泛指临床使用中作用于人体的一类价格较为低廉且能够满足基本医疗卫生需求的药品的总称。本文所涉及的廉价药品是指那些经临床使用、以药品市场或医疗机构为销售终端的化学药剂、中西合成药以及生物、生化制品中直接作用于人体的药品[3]3。

(二)廉价药品的特点

2008年，浙江省宁波市成为我国首例出台廉价药新政的试点市。继浙江省之后，2013年，江苏省首批廉价药品目录颁布；2014年，安徽省廉价药品目录出台，这些地方性廉价药品目录的陆续出台为解决当下廉价药品问题迈出了关键的第一步。结合以上三省市所公布的廉价药品的种类及剂型特征，可以初步将廉价药品的特点概括为以下几个方面。

首先，廉价药品的特点之一体现为临床使用上的安全性。上述三省市出台的廉价药品目录中所公布的药品具有的一个共性特征，就是这些药品都是经国家药监部门严格审批注册且属于非专利保护期内的一类长期临床用药。这些药品在多年的临床使用过程中，其毒副作用以及不良反应等症状均已充分暴露，对于多数用药者而言，这类药品已被普遍认可为比较安全、有效。

其次，廉价药品在生产工艺上较为成熟，具有相对技术上的优越性。对于企业而言，这类药品的生产无论是配方还是工艺技术上，经过长期循环生产，已趋于成熟。这样不仅使企业避免了很多技术与工艺上的风险，也有助于制药企业将更多的精力投入到新药品的研发中去。

最后，廉价药品具有相对价格区间上的稳定性。对于“廉价”的准确界定虽然困难，但仍有一定的区间范围，而且此价格区间是被公众普遍认可的，因此具有较为稳定的特点。实施廉价药新政的宁波市将最小包装单价定在30元内的常用药品划归廉价药品的范畴。安徽省将日均费用不超过1元的西药和日均费用不超过1.5元的中成药列为廉价药品的范畴。稳定的被公众普遍认可的价格是廉价药品的重要特征。

二、廉价药品短缺的伦理悖论

据国家食品药品监督管理总局调查数据显示，我国现有6990家制药企业。在廉价药品短缺问题上，制药企业在自身经济责任和社会责任的博弈中，往往由于角色义务的相互冲突而陷于伦理悖论之中。廉价药品短缺现象背后所暴露的伦理问题发人深思。

(一)企业经济利益与廉价药品社会利益的冲突

药品不同于一般商品，它兼商品性与公共性于一身。一方面，根据《国民经济行业分类与代码》相关原则规定，药品归属于制造业。企业的最优目标是经济效益最大化。亚当·斯密在其著作《国富论》中就对企业这种逐利本性持肯定的态度，认为企业的出发点虽是为了追求利润，但在此过程中也服务了他人，促进了社会的进步，因此，企业追求利润并不与道德相冲突。诺贝尔经济学奖得主奥利弗·威廉姆森也认可此类观点，认为在经济生活中，人们总是最大可能地增加和维护自己的利益。基于此，制药企业为了自身的运营与发展，在药品价格问题上的经济利益诉求本身就存在着一定的合理性。另一方面，药品救死扶伤的独特作用决定了人们对基本药品需求的必然性，而物美价廉、疗效稳定的廉价药品对广大民众尤其是低收入人群而言，是其健康权实现的基本保障。由于药品特有的、不同于一般商品的社会公共属性，对其价格的定位不仅要考虑到它作为一般商品所共有的经济属性，还应关注它所特有的关乎社会公众健康的公共性。面对当今社会普遍存在的“看病难、看病贵”现象，政府频频出招，采取药品集中招标、加价率管制和禁止“二次议价”等规制政策，力图规避制药企业肆意要价的风险，降低患者治疗费用[4]。但是，制药企业在舍高取低的药品招标制度下，必然与市场经济自由选择的结果形成利益的冲突，加之原材料价格、成本上涨对企业利润空间的挤压，廉价药品首当其冲成为“减价死”的牺牲品，廉价药品的非正常供应很大程度上是企业趋利目的的市场选择。廉价药品缺失现象频频发生，在某种意义上，正是囿于药品经济属性与公共属性相互冲突的结果，亦是制药企业利益诉求与社会责任相互冲突的必然结果。

(二)廉价药品需求正当性与药品可及性缺失的冲突

廉价药品的存在以国家基本药物形式为依托，与国家基本药物制度的价值向度相契合，应具有普遍获得性与可承担性两大特征。确保基本药物的充足供应，保障群众基本医疗和药品需求，实现基本药物的可及性、可负担性，保障基本药品质量和合理使用等是我国基本药物制度的目标[5]。基本药物的划分是在结合我国现有疾病谱及区域性差异的基础上，对常见疾病所使用的临床广谱药物统计与归纳的结果。廉价药品是药品可及性与可负担性相统一的普适性体现，在医疗卫生领域，普适性是药品可及性与可负担性两者兼容的体现。因此，廉价药品的存在本身不仅具有一定的合理性，公众对廉价药品的需求亦具有正当性。所谓的正当性，从经验的维度讲，更加侧重于公众对廉价药品的普遍认同与对廉价药品需求的合理性。低廉的药品价格是为了照顾低收入群体对基本药物治疗的可获得能力，以基本药物定价机制为基础，确保基本药物价格的合理、降低病人的治疗成本，是廉价药所代表的基本药物政策的一种倾斜。廉价药品作为一类价格低廉的药品，亦应以保障生命健康为其根本价值维度。公众在应然层面对廉价药品需求的正当性，不仅要求廉价药品在生产质量上安全、有效，在品种和数量上齐全、充足，还应在价格上合情合理，考虑到用药者的可承受能力。廉价药品的短缺与非正常供应是药品可及性缺失的一种典型表现形式，与药品可及性的伦理向度相悖离。

廉价药品的缺失是现阶段药品可及性面临的新挑战，是实现“病有所医”过程中的障碍。制药企业须在廉价药品需求的正当性与廉价药品可及性缺失的悖论下作出新的选择。

(三)廉价药品缺失与药企公共健康底线责任的冲突

廉价药品缺失引发的公共健康问题是当下廉价药品缺失颇受热议的主要原因之一。就制药企业而言，其所承载的公共健康底线责任既是公众对制药企业所期望、要求的最低限度责任，也是整个制药行业所应遵守的基本行业规范与道德准则，即为社会提供安全、有效、齐全、充足、可承担的药品供应，积极促进公众健康的道德责任。底线责任应当是目的价值与义务规范的统一，制药企业作为社会整体正常运行中提供保障性功能产品的组成部分，承担着维护、增进人民健康福祉，提高人民生命质量的使命。企业保障公共健康之善的价值目标与为公共提供基本的、安全有效的药品这一基本道德义务是一致的。廉价药品的非正常供应与缺失，使那些对此药品有所需求的用药者在毫不知情的情况下陷入缺药的恐慌之中，并承担着一定程度的健康风险。以甲亢病人所服用的甲巯咪唑(他巴唑)为例，据不完全统计，2013年我国有近甲亢病患者260万例[6]。甲亢是一种因甲状腺素分泌过多而引发的一种疾病，目前，临床上仍以药物治疗为主，患者通常需要长达两年或两年以上的持续服药治疗才可能治愈，且该病的复发率也较高。他巴唑是目前临床上用于治疗甲亢最普遍的药物，由于该药的使用群体不仅基数大，而且治疗时间长，从而形成了较为稳定的用药群体及药品需求量。这一堪称救命药的消失，无疑会给广大用药者及家属带来极大的恐慌与压力，甚至严重威胁到患者的生命健康。制药企业为追逐经济效益而放弃廉价药品生产的选择，是对企业公共健康责任的背离，必然带来企业声誉的负面评价。从公共健康的角度来看，廉价药品的缺失已不单是制药企业的问题，而是已经上升到影响社会安定、和谐与稳定的问题。制药企业公共健康底线责任的坚守，应该成为企业行为瑕疵有效防范和矫正的推动力。

三、制药企业基于社会责任的廉价药品供给必要性分析

(一)基于社会效益下的必然选择

经济效益与社会效益是一组相对的概念，就两者关注点的区别来看，经济效益关注的多为可见利益和眼前利益，而社会效益则更侧重对潜在和未来利益的关注。此外，社会效益还具有不能货币化、不能用货币加以衡量的隐蔽性特征。但是，随着现代企业社会责任观的变革，经济效益与社会效益之间已由之前相互矛盾、割裂式的诠释趋向两者的相互契合。

廉价药品的存在是基本药物制度不断发展的产物。我国基本药物的理念萌芽于基本药物制度的改革，以基本医疗卫生需求为出发点和归宿。这就从根本上对满足基本卫生需求药物的价格有所限制，即符合基本药物制度的药品应保证其价格的合理性与普遍可承受性，因此，价格低廉化是基本药物的一种必然化趋势。从药品制造企业的立场来看，尤其对资金实力薄弱的中小型企业而言，由于廉价药品利润空间的限制会使企业面临阶段性的经济压力，使短期的经济效益受到影响，这也成为现阶段大多数制药企业不得不面对的短板之一。即便如此，制药企业也不能因为经济效益而忽略社会效益的存在。相对于经济效益而言，社会效益更侧重于强调行为主体的某种行为为社会所作贡献的大小，以及该行为后果对行为主体产生的后续影响，也常被称之为间接经济效益。由此不难看出，制药企业即使因原材料、物价、人工等成本压力的影响而使廉价药品的生产进退维谷，甚至面临亏损，但如果企业因此而擅自停止廉价药品的正常生产与供应，由此产生的舆论压力与对公众健康构成的威胁对企业的影响较之前者则更加严重。企业的社会口碑与企业形象是社会效益影响下最直观的体现，企业社会效益的缺失不仅能够降低企业的社会公信力，而且也大大削弱了企业在同行业中的竞争优势。面对廉价药品的短缺，公众需要制药企业有所作为，保证这些具有需求正当性的廉价药品的正常供应。在社会舆论强有力的监督压力下，企业为了自身的长远发展，需将企业行为与社会利益结合在一起，实现经济效益与社会效益的双赢。

(二)基于健康公平下的必然选择

健康是社会生活中个体的一项积极权利，国家及相关部门、组织应对这一权利给予保障和实现。疾病是造成健康威胁的主要来源，面对疾病，患者能够得到有效的医治和及时的药品供给，是控制疾病蔓延、病情加重最为有效的措施。但在廉价药品短缺的情况下，药品的普遍可获得性如果受到影响，人们基本健康权的实现就无法保障。

廉价药品的存在正是以维护“公众的基本健康”为目标，照顾到社会最边缘人群，尤其是低收入者等弱势群体的基本药物需求的一种药品供应与保障机制。《世界人权宣言》也指出：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务。”[7]4制药企业出于公众健康的需求，及时足量地提供廉价基本药物的正常供给，是企业作为“道德人”所应承担社会责任中不可或缺的重要部分。公众在廉价基本药物保障问题上亦如衣食住行般成为基本人权内容的组成部分，国家应保障这一权利的实现。

根据罗尔斯的 《正义论》，健康公平暗含着这样一种假设：社会应为其每一个构成主体提供平等的健康保障。但由于受城乡、收入差异等因素的影响，药品价格的地区差异与品种差异导致不同地区的患者在药品的获得能力上有所不同，药品价格已成为直接制约药品可获得能力的首要因素。为了有效对药品价格进行控制，规避药品价格虚高等问题，政府也加大了调控力度，相关药品价格的调整方案、集中招标采购制度等的陆续出台，都是基于健康公平目标下用以缓解人民群众过重用药负担的有效措施。

廉价药品的出现及范围的不断扩大，使广大低收入群体对于基本药物的获得能力有所改善，使社会成员中处境最差者也能够得到基本的用药保障，使所有人都尽可能享受到公平、公正的医疗服务与保障，逐渐缩小因收入、地域、年龄、职业等差异所形成的差距，使每个公民都得到同样的重视与对待。

(三)基于尊重生命下的必然选择

尊重生命是一种朴素道德引导下行为主体普遍达成的一种对生命价值的共识。英国古典自由主义的开创者洛克(John·Locke)在他的《政府论》中就将生命、自由、财产三者视为天赋予人的权利[8]133。我国传统文化中对生命的尊重尤以道家学派中阳子居的“轻物重生”观最具代表性，他认为人的生命是最重要的，把对个人生命的价值置于至高无上的地位。尊重生命作为一种朴素的道德观念，是人类追求以生命延续为依托的一种价值本位观。尊重每一个社会个体的生命蕴含着“人是目的”这一根本价值诉求，也是对生命价值的普遍关怀。

制药企业廉价药品的充足供给就是基于尊重生命这一道德观念约束下的企业自觉行为。为保障公民的健康，特别是弱势群体的健康，满足基本公共医疗服务下弱势群体的健康需求，必须要解决廉价药品短缺问题。廉价药品的缺失不利于社会中弱势群体，特别是低收入群体在基本药品可承担问题上的实现，更成为当代威胁公众健康的潜在风险之一。因此，制药企业在面对廉价药品短缺问题上，亦应从公共健康底线责任的角度加以考量，努力消解廉价药品供给不足的社会后果，主动承担保障和尊重生命的社会责任。

[1]戴岱，江滨，韩晟，等．我国短缺药品现状调查分析[J]．中国药房，2010(21)．

[2]国务院法制办公室．中华人民共和国医药卫生法典[M]．北京：中国法制出版社，2011．

[3]程锦锥，朱恒鹏．中国药品市场报告(2012)[M]．北京：社会科学文献出版社，2012．

[4]杨舒杰，陈晶，王淑玲．我国药品价格规制存在的问题及对策研究[J]．亚太传统医药，2009(5)．

[5]陈吉生，罗震，刘振龙，等．短缺基本药物现状及保障措施研究[J]．中国执业药师，2013(10)．

[6]我国甲状腺病人数量或超2亿[EB/OL].http://www.chinacdc.cn/mtdx/mxfcrxjbxx/201305/t20130521_81051.htm，2013-05-21.

[7]北京大学法学院人权研究中心．国际人权文件选编[M]．北京：北京大学出版社，2002．

[8]洛克．政府论[M]．北京：京华出版社，2000．

【责任编辑：李维乐】

The Ethical Analysis on the Shortage of Cheap Medicines

ZHANG Xiaomin,WU Chao

(College of Politics and Public Administration Henan Normal University , Xinxiang Henan 453007)

As the virtual high price levels of medicine, the shortage of cheap medicines also become another extreme performance of the unreasonable price levels.The shortage of cheap medicines reflects the conflicts between economic benefits and social benefits of pharmaceutical enterprises, the legitimacy of cheap medicine needs and lackness of medicine access, the cheap medicines shortage and public health bottom line responsibility.All of these show the ethical paradoxes of the company’s actions.It is rational and necessary for pharmaceutical enterprises to take public health responsibility and provide plenty of cheap medicines based on the value choice of social benefits, health equity and respect life.

cheap medicines; shortage; pharmaceutical enterprises；ethics; responsibility

2014-10-05

河南省哲学社会科学规划项目“公共健康视域下制药企业社会责任及其规制研究”(编号：2013BZX021)。

张晓敏(1958—)，女，江苏武进人，教授，主要从事法伦理学研究； 吴超(1985—)，女，河南新乡人，硕士生，主要从事应用伦理学研究。

R95;B82-053

A

1672-3600(2015)04-0090-04