胸腔内注射重组人p53 腺病毒治疗肺癌恶性胸腔积液的临床研究

唐 博，谭群友，王如文，周景海，邓 波，康珀铭，戴富强，蒋 彬，钱 凯，陶绍霖 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科，全军胸外科研究所，重庆400042)

恶性胸腔积液是晚期肺癌常见的表现之一［1-2］。重组人p53 腺病毒(recombinant human adenovirus P53，rAd-p53)是一种新型生物抗肿瘤药物，在体外和体内的研究中证实对肺癌和多种恶性肿瘤有效［3］。我科于2012 年5 月至2013 年9 月采用胸腔内注射rAd-p53治疗晚期肺癌胸膜转移合并恶性胸腔积液，取得了显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我科2012 年5 月至2013 年9 月采用胸腔内注射rAd-p53治疗晚期肺癌胸膜转移合并恶性胸腔积液的患者36例，病例纳入标准:①通过以下任意途径获得病理组织，活检确定为恶性肿瘤;纤支镜活检、痰涂片或胸水脱落细胞学找到恶性肿瘤细胞;胸腔镜下胸膜活检或手术中送检确定为癌。②B超、胸片或CT 发现，并经胸腔穿刺证实有血性胸腔积液。病例排除标准:①肺结核、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、乳糜胸等非恶性肿瘤所致胸腔积液;②任何方式证实非肺癌的其他恶性肿瘤;③治疗期间未明确记录抽出液体量;④拒绝行肺通气功能测量。

36 例患者随机为2 组，观察组采用胸腔内注射rAd-p53 联合静脉输注奈达铂治疗(n =20)，对照组采用单纯静脉输注奈达铂(n=16)。临床资料基线显示，2 组患者在年龄、性别、病理类型方面无统计学差异(P ＞0.05)，说明2 组间基线控制情况良好，组间具有可比性。研究方案严格遵守国际人用药物技术注册要求协调会议药品临床试验管理规范(ICH-GCP)、赫尔辛基宣言和医学伦理学原则，并获得大坪医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

观察组于第7 肋间安置胸腔闭式引流管，第1 次引流胸液不超过1 000 mL。尽可能排净胸腔积液后，胸腔内注入rAdp53(购自深圳赛百诺公司，1.5 mL/支)注射液2 支，夹闭引流管，3 h 后再放开继续引流，住院期间予以奈达铂100 mg/m2输液化疗。B 组于第7 肋间放置胸腔闭式引流，不使用rAd-p53，给予奈达铂100 mg/m2输液化疗。不良反应的处理:发热给予物理降温和医疗观察外，不行特殊处理。

1.3 疗效评价

通过B 超、X 线片或CT 判断胸腔积液减少情况。疗效评价:①完全缓解(CR)，胸腔积液完全消失，并维持1 个月以上;②部分缓解(PR)，胸腔积液减少50%以上，症状消失，并维持1个月以上;③稳定(SD)，胸腔积液减少50%以下，无明显症状;④进展(PD)，胸腔积液继续产生。将CR 和PR 之和定义为有效。

1.4 生活质量评价

治疗前后Kamofsky 评分明显提高为提高患者生活质量有效。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.0 统计软件，对计量资料(年龄，Kamofsky 评分)若正态分布，方差齐行两独立样本t 检验，方差不齐行方差分析，若非正态分布和等级资料行非参数秩和检验。n ＜40 计数资料(有效率)用Fisher 确切概率法。以α =0.05 为检验水准，1 －β=0.8 为检验效能，P ＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 恶性胸腔积液的控制情况

Fisher 确切概率法得出P=0.034 ＜0.05，组间存在明显差异。恶性胸液控制有效率观察组85%(17/20)明显优于对照组50%(8/16)，见表1。

2.2 治疗前后KPS 变化情况

观察组治疗前仅25%的患者KPS≥80 分，治疗后55%的患者KPS≥80 分，有显著的统计学差异(P ＜0.05)。对照组KPS 治疗前后，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。说明胸腔内注射rAd-p53 与静脉输注奈达铂联合治疗可明显改善患者生活质量，而单纯静脉输注奈达铂对生活质量改善不明显。

表2 2 组患者治疗前后Kamofsky 评分比较［例(%)］

3 讨论

恶性肿瘤所致的胸腔积液生长迅速，大量积液不但造成营养丢失，而且会压迫肺组织导致心脏和肺活动受限，引起呼吸困难，增加肺部感染概率，降低患者肺功能和生活质量，甚至导致死亡［1-2］。控制恶性胸腔积液常用方法有姑息性治疗和外科手术的方法。姑息治疗有胸腔内注入化疗药物、抗肿瘤中药、卡介苗、IL-2等，但这些治疗要么作用不佳，要么有明显的毒副反应，患者不能长期遵从［4］。手术治疗有胸膜全肺切除术和胸腔镜下胸膜固定术。前者手术创伤大、术后生活质量和远期疗效差，现已基本摒弃不用;后者可对胸膜转移灶进行电凝、冷冻等处理，可获一定疗效。但对于病史较长者，胸腔积液排出后肺复张困难，手术不能完全闭合胸膜腔，其疗效不佳。

p53 基因是一种肿瘤抑制基因，该基因编码一种分子量为53kDa 的蛋白质命名为p53［5］。研究发现在晚期肺癌和转移的肿瘤组织中p53 基因变异发生率非常高。Ahrendt 等［6-7］对手术切除的188 例非小细胞肺癌p53 基因测序发现，55%的肿瘤组织可检测出p53基因变异，这类患者的总病死率高于肿瘤组织野生型p53 基因的患者，说明p53 基因突变是肺癌发生与患者预后的关键因素之一。rAd-p53 由抑癌基因p53 和腺病毒载体重组而成。药物通过腺病毒载体携带野生型p53 基因进入靶细胞内，在细胞核内通过与相关DNA 区域结合，调控下游基因的表达，发挥抗肿瘤的作用，同时能修复p53 基因，产生P53 蛋白发挥抗肿瘤的作用。已有大量研究证实，rAd-p53 对治疗头颈部鳞癌、乳腺癌、肝癌、喉癌、食管癌、鼻咽癌有效［8-11］，也有报道rAd-p53 联合化疗治疗中晚期胃癌和恶性体腔积液取得较好疗效［12-13］。

本研究采用胸腔内注射rAd-p53 联合静脉用奈达铂的方法来控制肺癌恶性胸腔积液，并与单纯静脉用奈达铂化疗进行比较。有报道显示rAd-p53 进入体内3 h 后开始表达p53 基因并生成P53 蛋白，第3 天到达高峰，第5 天降至30%［3，14-17］。所以研究组夹闭胸引管3 h，使rAd-p53 能够充分达到药物作用靶点，并于rAd-p53 注入后3 ～5 d 内联合使用奈达铂治疗，让野生型p53 表达高峰期间与奈达铂产生协同抗肿瘤作用。本临床研究表明rAd-p53 通过腺病毒载体逆转录p53 基因表达，促进机体产生一系列反应，致胸膜腔积液减少，胸膜粘连，促进肺复张，减轻恶性胸腔积液患者的症状，提高生活质量。胸腔内注入rAd-p53 辅助化疗药物控制恶性胸腔积液量，疗效比单一化疗奈达铂方案更好。采用本研究中的联合治疗方案不仅可以有效避免手术的创伤与并发症，减少手术费用，达到有效控制恶性胸腔积液的目的，而且在应用rAd-p53 治疗过程中，未出现明显药物毒物反应，患者药物耐受性较好。有报道rAd-p53 治疗后患者出现发热表现［9，14］，本研究中1 例发热至39.1℃，给予酒精物理降温后体温恢复正常。患者用药依从性良好，没有出现呕吐、腹泻、皮疹等不良反应。

本研究能肯定的结论是胸腔内注射rAd-p53 联合奈达铂控制恶性胸腔积液比单一奈达铂治疗更有效。对晚期恶性肺癌病例，如何提高患者生活质量十分重要。rAd-p53 能明显减少恶性胸腔积液缓解其对肺的压迫，因此能明显改善肺通气功能，提高患者生活质量。本研究不足之处在于，由于未设单独应用rAdp53 组，rAd-p53 单药能否显著减少肺癌的恶性胸腔积液尚不得而知，需要在今后进行大样本的对照研究。

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