上海市优质医疗资源有效配置研究

郭斌

（上海师范大学法政学院，上海 徐汇　200234）

上海市优质医疗资源有效配置研究

郭斌

（上海师范大学法政学院，上海 徐汇200234）

上海市人口格局的变化对于有效配置公共服务资源提出了新要求，医疗卫生属于公共服务领域，新医改的提出使得医疗卫生越来越受到国家与人民的重视。本文通过对于上海市医疗资源配置的现状进行分析，思考优质医疗资源在配置上存在的问题，并且借鉴荷兰医疗独特的“守门人”制度，理清思路，对上海市优质医疗资源的有效配置进行进一步的思考。

优质医疗资源；有效配置；守门人制度

1 研究背景

上海市统计局发布《2013年上海市国民经济和社会发展统计公报》显示至2013年末，全市常住人口规模持续扩大，总数已经突破2400万大关，达到2415.15万人，比2012年增加34.72万人。上海人口分布与再分布的格局发生了较大的变化，这对于合理配置基础教育、医疗卫生、公共文化、公共体育、养老事业、就业保障等社会服务资源提出了新的要求。

医疗卫生服务是公共服务资源中重要的一块，新医改中提出的要把“基本医疗卫生制度”看作是一种公共产品，这种制度所提供的使最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障是一种惠及全民、人人受益的公共产品，标志着政府职能向服务者的进一步转变。医疗卫生领域中最为突出的问题是老百姓“看病难、看病贵”的问题，而“看病难”在很大程度上是群众对优质医疗资源需求规模的不断扩大和优质医疗资源供求能力不足所造成的，导致医疗资源供给的不足也有很多的原因。

中国卫生部公布的《2013年中国卫生统计提要》显示，近年来中国公众个人卫生支出也逐渐下降。从2005年政府、社会和个人卫生支出所占比重依次是17.9%，29.9%和52.5%，到了2009年三者比例变为27.5%、35.1%和37.5%，再到2012年的三者比例为30.6%、35.6%、34.4%，个人在卫生费用支出的比例越来越小，而政府的支出比例逐年升高了。2014年3月5日，国务院总理李克强首次在全国人大会议上作政府工作报告。李克强总理指出，2014年要推动医改向纵深发展。健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。为什么政府在医疗卫生方面的投入逐渐扩大居民缴费越来越少，却还是解决不了民众的“看病难、看病贵”的问题，因此针对优质医疗资源的有效配置研究，是非常有必要的。

2 相关概念的界定

2.1 优质医疗资源

医疗资源是指为患者提供医疗服务所需要的硬件和软件的综合，主要包括医疗场所、医疗设备、医疗技术、管理技术、护理技术等。优质医疗资源是指在整个医疗服务体系中质量较高的资源，包括高水平的医疗人才技术、先进的仪器设备、高品质的服务设施、良好的医学教育体系以及先进的医疗系统等。［1］依据优质医疗资源的形态来看，优质医疗资源主要可以分为人力资源、医疗技术资源、设备资源、教育资源、科研资源、管理资源、信息资源。其中人力资源和医疗技术资源是优质医疗资源的核心，设备资源是保障，教育资源和科研资源是基础，管理资源是条件，信息资源是支撑。优质医疗资源的主要特点是医院的医疗技术好、医院的服务好、医院的管理规范、医院的教育理念超前、医院的科研基础雄厚、医院的信息系统先进。

2.2 有效配置

公共服务资源的有效配置，实际上可以分为两点：一是公平、二是效率。

公共服务资源的供给公平是政府的责任，政府提供公共服务的实质便是通过运用其所掌握的公共权力来实现对社会利益的再分配，以弥补初次分配中所造成的不公平，维护社会的公平。公平还包括机会公平，即每个公民享受公共服务的机会均等；二是过程公平，指公共服务资源供给的过程中贯彻公平原则；三是结果公平，通过公共服务的分配保障人们的生存权和发展权。［2］

公共服务资源供给的效率问题，实际上是反应社会财富的生产状况，公共服务供给的效率就是公共服务资源的有效生产。公共服务资源供给市场化实际上就是政府职能的市场化，它包括了公共服务供给多元化、公平、平等等多方面的含义。在公共服务资源供给中，要兼顾公平与效率，才能保证公共服务资源的有效配置。

3 上海市医疗资源发展现状

3.1 医疗资源配置情况

本文主要挑选了我国具有代表性的四个核心城市做了医疗机构数、床位数、卫生技术人员数这三方面的比较，分别为北京、天津、上海、香港，这四个城市的医疗水平也都居于我国前列。根据《中国统年鉴2013》，截至2012年底，北京市医疗机构个数为9632个，天津市医疗机构数为4551个，上海市医疗机构数为3465个仅次于天津。上海市床位数为10.68万张，北京床位数为10.02万张，天津床位数为5.35万张。卫生技术人员为上海14.61万人，北京仅次于上海为9.48万人，天津为5.45万人。值得一提的是香港虽然医疗机构数仅为120个，远不及其他三个城市，但是香港所拥有的床位数以及卫生技术人员数却是与其他三个城市差距没有拉开，因此有理由相信香港卫生机构是做的非常好的。相较于中国大陆，上海虽然卫生机构个数没有超越北京，约为北京的35.97%，但是床位数却比北京多，卫生技术人员数约为北京的1.54倍。因此，可以看出上海的医疗资源是比较丰富的，某种程度上可以说并不比北京的医疗机构水平逊色。

将目光聚焦到上海市，上海市的卫生服务网络已经基本建立，并在形态布局上基本做到了“纵向到底，横向到边”。根据《上海统计年鉴2013》，截至2012年底上海市各区县卫生机构数共计3465个，床位数共计109612张，卫生技术人员共146148人，其中医生54218人，护师、护士63229人。根据上海市不同区县划分，本文将上海市17个区县大致划归为四类区县：核心区，包括黄浦区、静安区、虹口区；边缘区包括徐汇区、长宁区、普陀区、闸北区、杨浦区；近郊区包括闵行区、嘉定区、宝山区、浦东新区；远郊区包括金山区、松江区、青浦区、奉贤区、崇明区。见统计表1，卫生机构总数最多的为近郊区1379个，边缘区排第二为976个，远郊区为598个，核心区为512个；床位数排在第一位的为边缘区36568张，近郊区排在第二位为31278张，核心区为22999张，远郊区为18767张；卫生技术人员最多的为边缘区48482人，近郊区为42563人，核心区为33470人，远郊区排在最后为21633人。虽然核心区医疗机构个数少，但是床位数与卫生技术人员数都不低，核心区为三个区，所以常住人口较少，而远郊区虽然有5个区，但是机构数也只是与核心区相仿为598个，但是床位数与卫生技术员数仅为核心区的81.6%和24.8%，卫生技术人员的在郊区的匮乏相当严重。除去核心区与远郊区，边缘区与近郊区在这三方面都体现出了优势，也是因为人员主要集聚在这两个区，因此，人员聚集与医疗资源的分配有着极大的关系。

3.2 医疗资源配置存在的问题

一是纵向不平衡。上海市三级医院机构过度集中在中心城区，截止到2010年底，尚有崇明、青浦、奉贤等区县没有三级医院落户。来自本市卫生部门的一组数据显示，目前郊区常住人口占全市的65%，区域面积占全市的96%，而总床位数仅占全市的45%。至于优质医疗资源，郊区的缺口则更大，全市33家三级医院中仅有9家位于郊区，三级医院2.59万张床位中，郊区仅有0.44万张，占17%。郊区少有优质医疗医院的注入，已成为不争的事实。大小医院的的分配不均，导致了大医院资源紧缺，小医院没有人去的现象。已有研究发现医疗机构的数量分布与人口分布相对较一致，集中于人口聚集的近郊区，未来上海城市郊区化的进程将会进一步加快，同时受到大型社区建设和郊区大型居住项目规划的影响，如近郊区的6个大型基地的建设，将会形成一个个新的人口聚集区，优质医疗资源分布不均等的问题如果得不到解决，将会进一步加剧医疗资源紧张的态势，引发民众的不满，“医患”关系会进一步紧张甚至恶化。

二是横向不平衡。上海很多三甲医院的优质医疗资源都存在不同程度上的浪费，导致真正需要它的患者得不到及时以及全面的治疗。上海市三甲医院经常会出现人满为患的现象，排队、挂号、等号是普遍现象，一套程序走下来就花掉患者一大部分的时间，而真正治疗却往往时间很短。有的大医院针对排队甚至出现了“黄牛叫号”的服务，也有的患者病情不急却为了节约时间挂了急诊号，导致资源的极大浪费。这些现象的出现说明了优质医疗资源不但在区域上分配不均，还在医院内部本身存在不平衡的现象。再者，“双向转诊”的问题也是医疗资源浪费的一种表现，有的患者病情好转之后完全可以下转到基层医院，但是患者还是想要得到大医院的服务所以故意拖延，这其实是在另一种程度上挤占了想要上转的患者，因此这是优质医疗资源拥挤、初级医疗资源闲置一个表现。如果大医院的“挂号难、排队久、床位难求、转诊困难”的问题得不到有效的解决，那么“医闹”现象在社会上就会愈演愈烈。因此，在考虑到全市优质医疗资源分布的同时，各个医院也要做好优质医疗资源最大化的管理办法。

4 国外独特的卫生“守门人”制度

国外很多国家都有卫生的“守门人”制度，包括澳大利亚、美国、荷兰等国家，本文选取荷兰作为案例进行简单说明。在荷兰，初级医疗护理以及一般卫生保健系统中，全科医生扮演着“守门人”的角色。所有公民需要医疗服务的时候都要先通过全科医生进行初步治疗，他们往往有良好的医学教育以及实践经验，在荷兰有8所大学医院能够提供全科医生的资格证明，荷兰培养一名全科医生要花3年时间，2年用于普通病症学习，1年用于慢性、急性、精神疾病的学习。荷兰守门人制度最大的特征是：如果你想得到医院护理或者特殊护理（除去急诊），一定要先得到全科医生的转诊证明。

据统计，荷兰超过51%的诊所内有3到7名全科医生，29%由2名全科医生共同经营，20%的诊所由1名全科医生单独经营。大多数的全科医生是独立经营或者单独经营，小部分受雇于其他的全科医生。1名全职的全科医生大约要接诊2300名患者。所有公民都有自己的全科医生，主要是他们自己的邻居，人们平均每年要与他们的全科医生接触5次。

因为荷兰谨慎的“守门人”制度，优化了荷兰的医疗资源，避免了很多医疗资源的浪费，病人的选择权利在一定程度上制约了全科医生，促进了医疗费用的下降。首先，所有居民都有1名固定的全科医生，并且全科医生可以由自己来选择，人们选择全科医生往往都是就近原则，主要是选择自己的邻居，这在一定程度上节约了人们就诊的时间，有效解决了地区之间医疗资源分配不均的问题。其次，因为在荷兰看病不管大病小病必须先经过全科医生，全科医生解决不了的病症，才会转诊到专科医生或者大医院进行治疗，并且大医院不是想进就进的，一定要得到全科医生的转诊证明才可以到大医院进行救治，这样就解决了医疗资源浪费的问题。再次，全科医生实行的是医药分离模式，全科医生在看诊后只为病人提供口头处方或者书面处方，而病人可以凭处方在市场上的任意一家药店内进行药物的购买，非常方便。并且病人一般治疗费用都覆盖在基本的医疗保险之内，每位全科医生与保险公司之间有独立的合同，这样也大大降低了医疗费用，也减少了医生与患者之间的纠纷。

5 结论

上海市优质医疗资源的紧缺主要是因为纵向不平衡与横向不平衡，本文纵向不平衡主要指上海各个区之间的优质医疗资源分布不均，横向不均衡主要是指大医院内部医疗资源的浪费。作者认为，要解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，主要原因是上海市优质医疗资源得不到充分下沉，老百姓大病小病都往大的三甲医院跑，而社区医院则鲜少有人问津。

荷兰的全科医生“守门人”制度，很好的解决了优质医疗资源分配不均衡的问题，值得我国借鉴。在中国目前的全科医生和助理医生只有7.8万人，而且学历整体偏低。而根据世界卫生组织的建议，每2000人拥有一名全科医生才能够满足新世纪的健康需求，而我国是远远达不到这一要求的。2010年开始，我国的全科医生培养逐步规范为"5+3"模式，即先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。但眼下多数全科医生都是由内科医生转岗而来，一般通过600个学时的岗位培训学习，考试合格再参加全科医师资格考试，通过考试经过批准注册后，方可成为全科医生。［4］不过中国城市大医院云集，矗立在居民社区中，且交通便利，因此全科医生的独占性几乎消失了。［5］

因此在我国，不是一味的引入新一批的全科医生，因为全科医生在中国没有生长的土壤。作者认为中国不应该一味学习国外的三甲医院制度，应该充分让优质的医疗资源得到下沉，由三甲医院的富有资历的医生下到社区医院，或者是三甲医院在社区建立医疗联合体，这样可以带动郊区社区医院的医疗服务水平，对上海市优质的医疗资源进行进一步的规划和整合。

［1］高向东，吴瑞君.上海人口空间移动与公共管理和服务资源配置研究［J］.科学发展，2013，（3）:58-59.

［2］安艳芳.我国优质医疗资源分布特点与改善策略.中国卫生质量管理［J］.2011，18，（5）:110.

［3］严明明.公共服务供给模式的选择——基于公平与效率关系理论的阐释［J］.齐鲁学刊，2011，（4）:105.

［4］［EB/OL］http://www.uemo.eu/gp-in-europe/93-austria. html.

［5］［EB/OL］http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/panglibo_1133071702.htm.

［6］许岩丽，刘志军.国外卫生“守门人”制度功能演变对我国的启示与思考［J］.医学与哲学，2007，（5）：19.

St udyont he Effect i ve A l l ocat i onof H i ghQ ual i t yM edi cal Resources i nShanghai Ci t y

GUO Bin
（SchoolofLawandPolitics，ShanghaiNormalUniversity，Shanghai200234）

Changes of Shanghai population pattern put forward new requirements for the effective allocation of public service resources.Medical service belongs to the field of public service，the new health care reform makes the medical service more and more important and earn countries and people'sattention.Thisarticleanalyzedthepresentsituationofallocationofmedicalresourcesin Shanghaicity，consideredtheproblemthatallocationofhighqualitymedicalresources，andlearned fromHollanduniquemedical"gatekeeper"system，didfurtherthoughtsontheeffectiveallocationof highqualitymedicalresourcesinShanghaiCity.

HighQualityMedicalResources；EffectiveAllocation；GatekeeperSystem

R197.1

A

1672-2094（2015）01-0016-04

责任编辑：邓荣华

2014-11-04

郭 斌（1991-），男，江苏太仓人，上海师范大学法政学院2013级硕士研究生。研究方向：社会保障。