行为活化治疗老年糖尿病伴发抑郁及其对行为抑制/激活系统的影响

张 艳 高志勤 金 梅

中国.中国人民解放军第102 医院精神科(江苏苏州) 213003 E-mail:29066356@qq.com

老年群体中，糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是最为常见的慢性疾病之一［1-2］。随着对身－心疾病相互关系认识的深化，越来越多的研究关注到糖尿病与抑郁间存在着共病现象［3-4］，约1/3 的DM 患者存在不同程度的抑郁障碍［3］，抑郁患病率显著高于非DM 者;并使DM 患者的血糖控制更为困难、同时增加其罹患痴呆的风险。DM 患者共病抑郁的发生机制，除生物学因素外［5］，可能与某些心理－社会性因素有关，如社会支持、负性生活事件、应对方式、人格等有关［6］，故在治疗上主张在伴轻中度抑郁时，应以心理治疗、而非抗抑郁药治疗为主［7］。尤其对老年糖尿病患者而言，由于其往往同时合并高血压、冠心病等多种疾病，临床用药种类较为繁杂，使用抗抑郁药可增加药物间相互作用的风险;且部分抗抑郁药对血糖有升高作用，或增加对降糖药物的敏感性而诱发低血糖［8］。

相关的心理治疗措施，以支持性心理治疗(Supportive psychotherapy，SP)应用较为普遍［7］，但国外一些研究发现，SP 辅助血糖控制的作用相对较好、而对抑郁症状的缓解效果有待提升［9-10］。行为活化(Behavioral activation，BA)是近年再度受到重视的抑郁症心理治疗方法之一，其疗效则与认知治疗相近或更优［11］;BA 的另一优势在于其可操作性强，易为非专科医疗人员、甚至社工掌握［12］。本研究拟对BA 治疗老年糖尿病患者共病抑郁的疗效进行比较性观察;同时对与BA 疗效机制相关的行为抑制/激活系统功能水平的变化情况，进行动态观察。

1 对象与方法

1.1 对象

为2011年6月－2012年12月在本院内科长期住院治疗的、军队离退休干部DM 患者。入组标准:①男性;②年龄60～75岁;③符合1999年WHO 糖尿病诊断和分型标准;④存在轻、中度抑郁，Beck 抑郁问卷(BDI)评分5～20 分［16］;⑤抑郁病程≤6月;⑥无意识或智能障碍，能理解与配合检查。排除标准:①DM 起病前即有抑郁史或其他精神障碍史;②重症抑郁或有消极意念、自杀自伤行为者。共入组72 例，采用随机数字表随机分为两组，分别接受BA、SP 支持治疗。研究期间，SP 组有3 例自动退出研究，最近纳入统计分析者69 例。

BA 组:36 例，平均年龄(65.6±2.4)岁;受教育年限(13.0±0.5)年;DM 病程(6.2±4.3)年;空腹血糖(7.6±1.83)mmol/L;糖化血红蛋白(6.9±0.8)%;抑郁病程(2.8±1.6)月。SP 组:33 例，平均年龄(67.7±5.3)岁;平均受教育年限(12.6±0.9)年;DM 病程(7.0±5.7)年;空腹血糖(7.5±1.7)mmol/L;糖化血红蛋白(7.1±0.7)%;抑郁病程(3.4±1.9)月。经检验，两组以上各项无显著差异(P 均＞0.05)。本研究为本院医学伦理委员会批准，并获研究对象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 心理治疗的实施 研究对象根据分组结果，分别接受BA、SP 治疗。疗程6 周;治疗时间安排为第1、2 周每周2 次，第3～6 周每周1 次，共8 次;每次治疗时间30～45 分钟。治疗由接受过统一培训的专职人员负责进行。①BA 按2011年Lejuez等［13］修订的简版操作步骤进行。简单介绍BA 治疗机制，使患者认识到增加积极性行为可改善情绪;每次治疗前根据情绪状态异常内容，相应安排活动;应结合患者的兴趣、价值观、生活目标，兼顾年龄，职业，文化，生活环境的特点。活动组织要点是帮助患者对特定问题采用积极有效行为、而非消极或破坏性行为;活动结束后记录日志，对活动后快乐感、掌控感评级;最后布置需半小时左右完成的课外作业步强化，下次治疗时查看课外作业的完成记录，完成良好者予奖励;②SP 治疗者首先应详细了解患者病情、家庭情况、生活习惯;方法以听取患者倾诉为主，可引导患者暴露情绪问题，在此基础上提出解释和劝告;帮助患者认识面临的困难，消除患者紧张感，指导患者采用分散注意力、松弛治疗等简单方式，缓解不良情绪;鼓励人际交流。

1.2.2 量表评定 于治疗前、治疗后6 周各进行1次评定，包括BDI、行为抑制/激活系统量表(Behavioral inhibition/activation system scale，BIS/BAS)。BIS/BAS 采用由李彦章等［14］编制的版本，共18 个条目，1～4 级评分，经在中国试用有良好信度和效度。其中BIS 有5 个条目，总分5～20 分;BAS 包含行为激活－驱力、行为激活－奖赏反应、行为激活－愉悦追求3 个维度，共13 个条目，总分13～52 分。BIS/BAS 总分越高，行为抑制/激活系统作用越强。

1.3 统计处理

使用SPSS 16.0 进行分析。组内计数、计量资料比较，分别采用χ2检验、t 检验;组内治疗前后计量资料的比较，采用配对t 检验;相关分析采用简单相关系数。

2 结 果

2.1 两组治疗前后BDI、BIS/BAS 评分的变化情况

两组治疗前BIS、BAS、BDI 评分无显著差异(t=0.664，0.423，0.187;P=0.509，0.674，0.852)，组间有良好的均衡性。治疗6 周时，BA 组、SP 组BDI(t = 9.319，7.041;P = 0.000)、BIS(t = 3.677，3.075;P=0.001，0.004)评分均较治疗前降低，BAS评分均较治疗前增高(t =4.484，2.308;P =0.000，0.028)，见表1。

表1 两组治疗前后BDI、BIS/BAS 评分比较(±s)

表1 两组治疗前后BDI、BIS/BAS 评分比较(±s)

注:* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，＊＊＊P ＜0.001

BA 组(n=36)SP 组(n=33)项 目 BIS BAS BDI BIS BAS BDI治疗前(0 周) 11.3±2.6 33.1±8.4 12.1±2.9 10.8±3.8 32.3±7.4 12.21±3.03治疗后(6 周) 9.7±2.3＊＊＊ 35.1±6.8＊＊＊ 8.2±2.2＊＊＊ 9.4±2.7＊＊ 33.5±6.7* 9.91±1.84＊＊＊t 3.677 4.484 9.319 3.075 2.308 7.041 P 0.001 0.000 0.000 0.004 0.028 0.000

2.2 两组BDI、BIS/BAS 评分治疗前后变化率比较

BA 组BDI、BAS评分的变化率［(32.0±20.3)%，(11.4±14.7)%］与SP 组比较［(17.3±13.9)%，(5.0±1.0)%］，显著较高(t = 3.189，2.167;P=0.029，0.044)，而两组BIS 评分变化率［(12.1±21.2)%，(6.8±25.3)%］无显著差异(t=0.948，P=0.346)。

2.3 相关分析

BA 组、SP 组BDI 评分变化率均与BAS 评分变化率负相关(r =-0.415，-0.353;P =0.011，0.043)，而与BIS 评分变化率的相关性均不显著(r =0.266，0.210;P=0.114，0.230)。

3 讨 论

BA 是建立在行为理论对抑郁的病因假说基础上的。该假说认为，抑郁是由于不良环境刺激，减少了健康行为在个人行为清单中的比例、而逃避行为的比例增加的结果;也就是说抑郁症的行为学本质是健康或非抑郁行为强化不足，而负性或退缩性行为过度强化［12］;与认知学派认为抑郁系对自己、对他人、对世界的负性认知所导致的观点有所不同。目前认为，抑郁个体的行为特征是:当其识别到来自环境刺激是一种厌恶、威胁性的，即采取回避性应对行为，即触发－反应－回避模式(Trigger－response－avioding pattern，TRAP)。BA 治疗即针对于此，目的是打破TRAP 循环，使其采用适应性方式来应对不良刺激，形成触发－ 反应－ 选择性应对模式(Trigger－ response－ alternative cope，TRAC)［12］。BA 通过循序渐进的、结构化的努力，使患者识别回避行为在特定背景下启动的过程，而代替以较少起较低负性情绪的行为，再过渡到能够激发积极情绪的行为，最后通过不断强化增加积极的外显行为，使患者在生活中，能在继续逃避还是健康行动之间做出明智的选择与行动，并加以扩展。

本研究结果显示，老年DM 伴抑郁患者在接受BA 或SP 治疗后，BDI 评分均有显著的下降，提示两者均对DM 患者共病的抑郁有积极的改善作用，反映了心理干预的有效性，与非DM人群中观察到的、心理治疗有效性报道结果一致［15］。但我们更为关注的是，BA 与目前应用最为广泛的心理支持治疗，在疗效上是否存在差异性。本结果显示，接受BA治疗的患者在治疗终点时，BDI 减分率显著高于SP治疗组，可以初步认为BA 对缓解DM 患者的抑郁障碍，效果更佳。Ekers 等［16］对17 篇行为干预随机研究的荟萃分析显示，BA 对抑郁症的疗效优于空白对照、短程支持治疗，与认知行为治疗相仿;另1 项对34 篇BA 治疗文献的系统评价，也确认了BA 对抑郁症有更优的效果［17］;国内较早由李玉霞［18］报道的研究结果，也支持BA 对抑郁治疗的有效性。

Gray 为代表的人格生物学理论认为，人体存在两大机制调节控制个体的行为:①大脑中央边缘区域的、多巴胺系统为主的BAS，BAS 一旦激活就产生趋近行为，并体会到正向情绪，如兴奋、快乐、希望等;②与中隔－海马回系统有关的BIS，当BIS 被激发时会抑制个体停止或减慢自己的行为反应，同时产生抑郁、焦虑、害怕等负性情绪［19］。既往在不同群体中的研究也发现，抑郁障碍发生可能与BAS 的抑制和/或BIS 的过度激活有关［20］。循此思路，本研究对BA、SP 治疗过程中BAS/BIS 的变化情况也进行了观察分析，以进一步了解心理治疗的内在机制。

本研究结果显示，BA、SP 均可对BAS/BIS 产生影响，即可降低患者BIS 的过度激活及BAS 的过度抑制。进一步分析则可发现，与BA 对抑郁有更好的疗效一致、BA 对患者BAS 的激活作用也显著强于SP。更为有力的证据来自相关分析结果，发现BDI 减分率与对BAS 变化率间存在平行关系。综合上述结果，我们初步推测，BA 对患者BAS 有更强的激活作用，并很可能是其疗效较SP 更有优势的一个重要原因。

本研究中，BA 组、SP 组患者治疗后BIS 变化率的差异并不显著，两组BDI 减分率与BIS 变化率的相关性也并不显著。有研究发现，BIS 对抑郁严重程度及预后的预测作用、相对不强［21］，并认为BIS虽然与抑郁有关，但与焦虑症状的密切性可能更为显著。另有研究发现［22］，焦虑共病抑郁患者BIS 水平显著高于单纯抑郁者、而两者BAS 则相近，由此认为BAS 水平的降低可能对抑郁有相对的特异性，而BIS 水平的增高则更多地反映了焦虑－抑郁的混合状态。国外1 项新近研究发现，BAS 功能降低与抑郁的关系是稳定的，但如控制了焦虑症状，BIS 与抑郁间往往缺乏持续的稳定表现［23］，这些都在一定程度上也解释了本研究结果。

随着社会老年化趋势及生活方式的改变，老年DM 患者的群体在日益增加，并成为社会疾病负担的一个重要组成部分。对老年DM 患者中频发的抑郁症状，如何进行及时又合理、适度的控制，确实是一个值得探索的课题。本研究结果，在某种程度上为老年DM 伴抑郁患者的心理治疗方法，提供了一种新的途径。需进一步思考的是，BA 相对于其他心理治疗方式，有易于学习、操作简单的特点，故在非精神专科易于推广应用，甚至可延伸至居家治疗过程中，如何实现这一目标，在更大范围内将其推广应用需加以深入研究。

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