分子量对玻璃酸钠治疗踝骨关节炎作用的影响

刘畅　程昭琳　宁美英　裴宝静　马世云　王怀良　李铁军　何建霞

作者单位: 061001河北省沧州市中心医院(刘畅、宁美英、裴宝静、马世云、王怀良、李铁军);河北省沧州市人民医院(程昭琳);河北省河间市人民医院(何建霞)

分子量对玻璃酸钠治疗踝骨关节炎作用的影响

刘畅程昭琳宁美英裴宝静马世云王怀良李铁军何建霞

作者单位: 061001河北省沧州市中心医院(刘畅、宁美英、裴宝静、马世云、王怀良、李铁军);河北省沧州市人民医院(程昭琳);河北省河间市人民医院(何建霞)

【摘要】目的分析玻璃酸钠的分子量对踝骨关节炎治疗作用的影响。方法2007年3月至2011年3月，37例门诊就诊的踝骨关节炎患者37踝，低分子量(low molecular weight，LMW)组19例(160～250 kD)，高分子量(high molecular weight，HMW)组18例(6 000 kD)。治疗后3、6、12月时随访，对患者踝关节功能进行Mazur评分，对踝关节疼痛进行VAS评分及对患者的Tegner运动等级进行评价比较。结果所有患者均顺利完成治疗和随访调查，无关节穿刺引起的神经血管损伤及感染等并发症;患者无因病情原因选择踝关节二次手术的情况发生。踝关节Mazur评分至治疗后6个月逐步升高(P＜0.05)，治疗后12个月时略有下降。疼痛VAS指标在治疗后3个月降低最明显(P＜0.05)，6～12个月时疼痛又有所增加，12个月时疼痛水平与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。Tegner运动水平评分治疗后3～12个月逐步提高。结论关节腔内注射玻璃酸钠是治疗轻中度踝骨关节炎的有效方法。不同分子量的玻璃酸钠治疗作用的差异主要体现在短期的3～6个月。

【关键词】踝骨关节炎;玻璃酸钠;粘弹性补充;关节腔注射

粘弹性补充是指向滑膜关节内注射玻璃酸盐及其衍生物用以缓解骨性关节炎引起的疼痛。玻璃酸钠于1970年代最早用于人类膝关节骨关节炎的治疗［1］，美国食品药品监督管理局(FDA)在1997年批准玻璃酸钠在临床的应用［2］。许多的学者都致力于研究玻璃酸及其衍生品对于恢复滑膜关节内环境，缓解疼痛等方面的研究，研究对象也从膝关节发展到踝、髋、肩、肘等其他关节［3，4］。随着人口老龄化和肥胖症增多等原因，踝骨关节炎呈现增多的趋势。踝骨关节炎引起的慢性踝关节不稳、疼痛直接影响着患者的生活质量。多数的文献报道玻璃酸钠如玻璃酸钠用于踝骨关节炎的治疗具有积极作用［5］。玻璃酸钠的材料来源，制作工艺，分子量等各方面参数不同的产品间有较大差异，总体来说对于某一个产品是否优于其他目前尚无一致的意见。近来，高分子量玻璃酸盐在减少膝关节注射次数，缓解临床症状等方面的作用获得了越来越多文献的支持。但是，分子量对玻璃酸钠踝关节内注射治疗骨关节炎作用的影响尚无文献报道，这篇文章的主要目在于比较玻璃酸钠分子量高低对于临床治疗作用的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料2007年3月至2011年3月，沧州市中心医院门诊就诊的踝骨关节炎患者37例，按随机方法分为2组，低分子量(160～250 kD，施沛特，正大福瑞达制药有限公司)组19例行，高分子量(6 000 kD，关节康注射液，Bioniche Teoranta，Ireland，由301医院国际医学中心提供)组18例。纳入标准研究为踝关节轻中度骨关节炎，所有患者的诊断经3位高年资专科医师通过询问病史，物理查体和阅读影像资料一致做出。排除标准:除外先天发育异常，创伤引起的骨折畸形愈合，曾发生过关节内的感染，以往有关节镜手术史，半年内行踝关节内皮质激素注射史以及神经肌肉系统疾病、严重内科病、妊娠、类风湿、痛风、结核等疾病所致关节炎。见表1。

表1　2组患者基本资料

1.2治疗方法患者经门诊确断为踝关节骨关节炎，按统一的治疗计划首先对患者进行踝骨关节炎的科普教育;然后根据2009年美国骨科医师协会骨关节炎非手术治疗指导方针指导患者进行关节活动和肌力功能锻炼［6］。37例患者按配对原则分为高分子量组和低分子量组，行踝关节腔内注射玻璃酸钠。每个踝关节内注射玻璃酸钠注射液2 ml，高分子量组3周1个疗程，低分子量组5周为1个疗程。注射方法:患者仰卧位，踝部注射部位消毒，注射穿刺点位于踝关节线水平，胫前肌腱的内侧缘。穿刺针有突破感，回抽注射器确认穿刺针头进入关节间隙。向关节腔内注射玻璃酸钠。拔出穿刺针，无菌辅料包扎。全部穿刺过程无需透视或超声引导。

1.3效应指标在行第1次踝关节内注射之后的第3，6，12月时对患者进行随访。遵循盲法的原则，随访调查由课题组另外一名未参与治疗的医师进行。采用Mazur评分标准进行疗效评定，包括疼痛、跛行和跖屈、背屈活动等。采用VAS评价患者关节疼痛情况，Tegner运动水平分级评价关节运动水平。结果与治疗前的情况进行对比，并进行组间的比较。

1.4统计学分析应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05均差异有统计学意义。

2　结果

2.1随访结果所有患者均顺利完成治疗和随访调查，无关节穿刺引起的神经血管损伤及感染等并发症;在随访过程中无患者因病情原因选择二次手术的情况发生。

2.2患者观察指标比较2组患者行踝关节腔内注射玻璃酸钠后，踝关节Mazur至治疗后3～6个月逐步升高，治疗后12个月时略有下降; 3个月时高分子量组优于低分子量组(P＜0.05); 6个月时两组间的差别已无统计学意义(P＞0.05); 12个月时两组间Mazur评分虽有所下降，但2组间无差异(P＞0.05)，且高分子量组(t =－23.172，P =0.000)，低分子量组(t =－18.360，P =0.000)均高于治疗前的水平。疼痛在治疗后3个月时缓解最明显，高分子量组优于低分子量组(P＜0.05); 6～12个月时疼痛又逐渐加重，但2组间Vas评分差异无统计学意义(P＞0.05); 12个月时高分子量组踝关节疼痛又达到治疗前的水平(t =1.042，P =0.305);低分子量组与治疗前的的差异也没有统计学意义(t =0.407，P =0.686)。Tegner运动水平评分治疗后3～12个月较治疗前均有显著的提高(P＜0.05)，但2组间评分的差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　不同分子量玻璃酸钠踝关节腔内注射疗效评价±s

表2　不同分子量玻璃酸钠踝关节腔内注射疗效评价±s

组别Mazur低分子量组(n =19)高分子量组(n =18)t/P值Vas低分子量组(n =19)高分子量组(n =18)t/P值Tegner低分子量组(n =19)高分子量组(n =18)t/P 值治疗前　54.30±3.60　52.40±4.70　1.385/0.175　5.90±1.70　6.20±1.20　－0.617/0.894　3.70±0.60　3.40±0.80　1.295/0.204 3个月　71.10±4.50　74.90±3.80　－2.767/0.009　3.40±0.90　2.10±1.00　4.161/0.000　4.40±1.00　4.50±0.70　－0.351/0.728 6个月　84.30±4.90　84.50±4.10　－0.134/0.894　5.00±2.00　4.70±1.50　0.514/0.611　4.50±1.30　4.70±0.80　－0.647/0.505 12个月　77.60±2.50　76.30±2.90　1.463/0.152　5.70±1.30　5.80±1.10　－0.252/0.803　4.90±0.20　5.00±0.40　－0.970/0.339

3　讨论

骨关节炎是关节慢性进行性疾病，是一种多病因但病理生理组织形态和临床表现类似的疾病［7］。踝骨关节炎占全身骨关节炎的比例为6%～13%［8］。相对于膝骨关节炎，踝骨关节炎多有踝部的创伤史，且患者的年龄相对较轻［9］。如何避免或延迟开放手术需要专科医生的仔细斟酌。滑膜关节的滑液具有润滑关节，保护关节软骨的作用。而相关研究显示骨关节炎患者关节的滑液里玻璃酸的浓度和分子量明显下降均有损于其对关节的保护作用。所以，粘弹性补充如关节内注射玻璃酸的治疗方法逐渐为临床所接受，其治疗目的在于不仅恢复关节滑液的粘弹性等力学特性还改善其对关节软骨的营养等作用。以往的研究显示踝关节间隙内注射玻璃酸钠具有良好的临床治疗作用［10－12］。而高分子量的玻璃酸用于踝骨关节炎的治疗同样取得了令人鼓舞的结果［4，13，14］。Witteveen等［13］研究显示高分子量玻璃酸踝关节注射治疗后6 ～9个月时疼痛VAS指标改善仍差异有统计学意义(P＜0.05)。Luciani等［14］采用踝骨关节炎评分(AOS)评价的一项非对照性研究显示，治疗后12～18个月与治疗前比较，评分改善的差异仍有统计学意义(P＜0.05)。

作者的研究显示不同分子量的玻璃酸踝关节强注射取得的临床疗效不完全一致。图1可见2组患者行踝关节腔内注射玻璃酸钠后，踝关节Mazur至治疗后3～6个月逐步升高，治疗后12个月时略有下降，但高分子量组(t =－23.172，P =0.000)和低分子量组(t=－18.360，P =0.000)均高于治疗前的水平。2组间的差异主要表现在治疗后3个月，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明高分子量玻璃酸钠关节内注射短期内对于改善踝骨关节炎患者踝关节功能的作用优于低分子量组。12个月时关节内外源性玻璃酸钠的治疗作用基本消失，2组间的治疗作用的差异逐渐消失。但因为对患者的教育和指导等因素，末次随访时Maur评分仍高于治疗前。踝关节疼痛VAS评分的变化趋势与Mazur功能评分类似，12个月时2组患者疼痛的VAS评分和治疗前无统计学差异(P＞0.05)，进一步说明关节内注射玻璃酸钠的治疗作用此时已消失。在随访过程中，患者的运动水平Tegner评分逐步提高，原因可能是Tegner评分是患者整体运动的评分，对于踝关节并无特异性，所以Tegner评分并未表现出与Mazur、疼痛VAS一样的变化趋势，而是在整个治疗过程中，Tegner评分缓慢的升高。

理论上讲，玻璃酸的分子量会影响其理化特性。分子量的增加在短期内可以提高玻璃酸钠注射的治疗作用，研究得到证实，但是因为踝骨关节炎发病率较膝骨关节炎低，未能开展随机性对照研究是作者研究中的局限之一。文献综述显示，临床上对于粘弹性补充治疗踝骨关节炎的随机对照(RCT)实验还少之又少。而不同分子量的玻璃酸钠踝关节腔注射后对踝骨关节炎的作用机制也需要进一步的基础研究来阐述。

总之，关节腔内注射玻璃酸钠是治疗轻中度踝骨关节炎的有效方法。不同分子量的玻璃酸钠治疗作用的差异主要体现在短期3～6个月。

参考文献

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13 Witteveen A，Giannini S，Guido G，et al.A prospective multi-centre，open study of the safety and eYcacy of hylan G-F 20 (Synvisc?)in patients with symptomatic ankle (talocrural)osteoarthritis.Foot Ankle Surg，2008，14: 145-152.

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(收稿日期:2014－10－15)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.014

【文章编号】1002－7386(2015)06－0848－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 684.3