医疗保险患者实施综合付费方式的做法

王 军，张 涛

随着国家医药卫生体制改革的深化，医疗保险管理机构对参加医疗保险患者（以下简称“参保”人员）的管理模式逐步得到完善和提高，医疗保险支付方式由最初的按服务项目付费发展到现在的按总额预付费或按人头付费［1］，笔者所在地区2012年开始实行总量控制、弹性结算的综合付费办法，2013年又改为定额管理、超支不补的综合付费方式，给部队医院提出了更高要求，医院借此契机进一步规范医疗服务行为，努力降低医疗服务费用成本，保证了“参保”患者的及时收治，提高了部队医院的效益，得到了医疗保险管理机构的好评。

1 加强医疗保险政策规定的学习理解和应用

1.1 提高认识是做好参加医疗保险人员服务的基础 随着国家卫生事业和医疗保险制度的不断发展，医疗费用呈现较快上涨趋势，为了控制卫生费用的过快增长，支付方式由过去的按服务项目付费变为现在的按总额预付费［2］，尽管预付费方式有其局限性，也可能将矛盾留给医师和患者，或诱导医保患者接受自费药品和自费检查等，相比于其他支付方式而言，总额预付费对控制费用能起到良好的效果，符合我国医疗保险支付方式的大趋势，只有肩负起责任感和使命感，才能把矛盾当成挑战，把问题当成抓手［3］，扎实做好新形势下“参保”患者的服务工作。

1.2 掌握医疗保险政策规定是医务人员必须具备的基本知识 参加医疗保险人员类别较多（有离退休人员、城镇职工、城镇居民、新农合人员等），政策规定各不相同，因此，医院把组织医务人员学习医疗保险有关政策规定作为一项基础性工作来抓，定期组织医务人员学习医保有关知识，不断强化医务人员对医疗保险政策规定的学习和理解。

1.3 处理好医院、“参保”患者和医疗保险机构三方的利益是医务人员必须把握的基本要求 部队医院参与当地医疗保险事业，其主要目的是为医务人员提供更多的实践锻炼机会、提高医疗技术水平，医院能够成为“参保”人员定点医疗机构就是最大的利益。提高医疗质量、满足患者需求、减少自付费用是“参保”患者最关注的利益。落实医保规定、服从其管理、控制医保费用支出是医保管理机构最基本的利益，医务人员必须正确处理好“三者”的利益、缺一不可。

2 努力降低医院为“参保”患者服务的成本

2.1 控制“参保”患者耗材费用支出 医用耗材日新月异，价格不断上涨，并且大部分都在报销范围内。近年来，医院严格医用耗材的准入制度、规范其招标程序，医用耗材费用支出明显下降。

2.2 降低“参保”患者药品费用比例 国家医改政策趋势是医药分离，以药养医将成为历史。近年来，医院以合理应用抗生素为抓手，落实抗生素临床应用分级管理制度，控制抗生素类药物购用品种规格数量，降低抗生素的使用频率，取得明显成效，据统计“参保”住院患者的药品费用比例平均下降了20%左右。

2.3 落实合理应用抗生素类药物的有关规定 降低了费用支出。

3 建立符合医院实际的管理措施

3.1 医保政策做到常抓常议 “参保”患者是医院服务的主要对象，必须天天打基础、反复抓落实，院办公会上要分析研究医院在执行医保政策过程中存在的问题和对策，院周会上要讲评各科室为“参保”患者服务时好的做法和需要纠正的不足，有效保证了医疗保险服务工作健康发展。

3.2 制订不同专业的药品费用比例 医院根据前几年各科室药品费用比例，结合实际，规定了各科室“参保”患者药品费占总费用的比例（最高的40%，最低的28%），并且每10 d通报一次各科室药品费用使用情况。

3.3 药品费超标的从绩效工资中扣除 坚持降低药品费用比例与科室利益挂钩，医院规定，“参保”患者超出规定“标准”以外的药品费用，从科室绩效工资中全额扣除，为了便于科室调控药品费用比例，由最初的以月为核算单位改为以季度为核算单位。

4 加强与医疗保险管理机构的沟通

4.1 牢固树立服从意识 参加当地医疗保险服务工作后，我们自觉摆正位置，做到认真执行其有关政策规定、自觉服从其管理、积极配合好监督检查，没有发生不听招呼、不守规矩的现象。

4.2 努力构建和谐关系 军队医疗机构往往不能被当地政府有关部门正确认识，有的甚至于把军队医疗机构划到圈外、当局外人，加强与他们的沟通，做到没事多联系、有事多商量。

4.3 积极争取政策支持 实行医保费用定额管理后，医疗保险管理机构的裁量权更大了，各医院“参保”患者费用定额普遍不足，在加强内部管理的同时，医院每年都能争取到“一块”超定额费用的补偿。

［1］杨 炯，李颈松.实行医疗保险总额预付制改革的思考［J］.中国医院管理，2013，33（3）：63－64.

［2］杨玉婷，姚文华.我国医疗保险支付方式分析［J］.解放军医院管理杂志，2013，20（4）：342－344.

［3］高 社.我国医疗保险支付方式分析［J］.解放军医院管理杂志，2013，20（6）：538－540.