1例达·芬奇手术机器人结直肠切除术的手术配合

李 翠，张小桥，唐 鲁

患者，男，69岁。因溃疡性结肠炎2年，反复下腹痛伴黏液脓血便1．5年，加重1个月就诊，经内科治疗无效，于2012－07－19在笔者所在医院接受达·芬奇机器人全结肠直肠切除、回肠造口术。

巡回护士术前1 d下午到病房访视患者，查看病例了解病情，到患者床旁进行自我介绍、手术室环境介绍及机器人手术配合的介绍，通过手术室健康宣教材料使患者初步了解手术过程，认识机器人，安慰患者，消除患者顾虑。术前准备：达·芬奇机器人专用镜头、机器人专用持针器、专用超声刀、专用双极电凝单孔抓钳、专用电钩、8 mm、12 mm穿刺器各3个、普外腹腔镜器械1套、器械臂保护套2个、镜头臂保护套和镜头光缆线保护套1个。巡回护士建立静脉通道，全麻气管插管后，患者取头低脚高截石位，游离乙状结肠、直肠；游离右半及横结肠取仰卧位，两腿分开并向左倾斜15°；回肠造口取俯卧折刀位。连接机器人3部分，打开电源，机器自检，手术医师打好孔后，推达·芬奇机械臂于正确位置上并锁定。术中及时供应所需物品。根据手术合理摆放好手术床与达·芬奇机器人设备的位置。仪器：无菌套与机械臂、镜头臂（顺次套好并收拢）。镜头摆置“甜蜜点”，其他机械臂内收与镜头臂成45°。安装镜头无菌套与高清立体摄像头相连，并顺延授予无菌器械车上。连接镜头。打开光源，对白平衡，对焦。无菌大单遮盖，以防污染。采用6个穿刺孔：①脐上缘1．5 cm纵形切口；②右下腹放置12 mm穿刺器；③孔1与孔2之间连线中点上方偏外侧放置12 mm穿刺器；④上腹部中线放置8 mm穿刺器；⑤下腹部中线放置8 mm穿刺器；⑥脐左侧略偏上放置8 mm穿刺器。1臂使用超声刀，2臂使用无损伤抓钳。机器人手术操作分为3个部分：①分离直肠和乙状结肠：脐上缘连接镜头臂；右下腹连接1臂；脐左上连接2臂；于乙状结肠系膜根部切开显露乙状结肠动脉主干，钛夹夹闭并切断，同法处理伴行静脉，向下分离显露直肠上动静脉，钛夹夹闭并切断，游离直肠后壁直达盆底肌肉，超声刀切断双侧侧韧带，游离直肠前壁至精囊腺下方，行结肠切除术；②分离降结肠和脾区：将镜头臂、器械臂与患者分离，手术台纵轴向左旋转60°；右下腹连接镜头臂；下腹部中线连接1臂；上腹部中线连接2臂；分离显露结肠动脉，钛夹夹闭并切断。切开胃结肠韧带、脾结肠韧带；③分离右半结肠：将镜头臂、器械臂与患者分离，患者取平卧位，转动手术床使其纵轴和达·芬奇机械臂纵轴垂直；脐上缘连接镜头臂；上腹部中线连接1臂；下腹部中线连接1臂；最终完成全结肠和直肠的游离；撤除达·芬奇机器人，完成回肠造口；将患者体位改为俯卧折刀位直视下完成直肠下端和肛管的游离，经会阴部取出末端回肠、全结肠、直肠和肛管。

此例手术切除范围较大，手术时间较长，用物多，需变换体位，要求巡回护士、洗手护士与手术医师密切配合，通过合理的计划摆放机器人和手术台的位置，顺利完成此例手术。术前做好机器及物品的充分准备；术中做好物品清点，保护好患者皮肤，防止压疮。除了有常规手术造成的皮肤压伤外，还有器械臂的垂直压力作用，增加了术中皮肤急性压疮发生的可能；术后正确清洗和维护机器人专用器械，以保手术器械的正常使用。