角膜基质透镜植入联合羊膜移植治疗角膜溃疡

李世洋，肖建和，刘雪艳，林铁柱，邢 星，马红利，蒋骁男

笔者所在医院采用飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（small incision lenticule extraction，SMILE）所得角膜基质透镜作为板层角膜移植材料联合羊膜移植治疗1例热烧伤致角膜溃疡患者，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 患者，男，39岁。因“左眼烫伤后疼痛伴视物不清30 min”于2013－12－16入院。患者工作时不慎被“铁水”溅入左眼，以“左眼热烧伤”收入科。入院检查：全身检查无异常，视力：右眼 0．3，左眼 0．1，双眼眼压：Tn。左眼睑水肿，睫毛无倒睫，结膜充血、水肿，下方近角膜缘球结膜颜色苍白，角膜水肿、上皮剥脱、下方角膜呈白色混浊、弧度变平，内眼检查未见明显异常；右眼外眼、眼表及内眼检查未见异常。入院后给以局部抗感染、修复角膜药物治疗：妥布霉素滴眼液0．1 ml，滴左眼6次／d；重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶 0．1 g，滴左眼 4 次 ／d；红霉素眼膏 0．1 g，滴左眼 1 次 ／晚。经治疗10 d，角膜修复欠佳，左眼下方角膜溃疡，深达基质层，直径约4 mm×4 mm。在征得医院伦理委员会同意及患者及其家属同意后，于2013－12－27在神经阻滞麻醉下行左眼异体板层角膜移植加羊膜移植术。术后给予抗感染及营养角膜药物治疗，角膜伤口逐渐修复。

1．2 手术方法 常规消毒铺无菌单，盐酸利多卡因注射液和盐酸左丁哌卡因注射液等比混合后3．5 ml球后注射，开睑器开睑，冲洗结膜囊。4～8点沿角膜缘剪开结膜，向巩膜分离5mm，15号刀片刮除角膜溃疡面污秽组织，将54μm和50μm两片角膜基质片叠加平铺于溃疡面，10－0缝线于5点和8点位角膜缘缝线固定，以羊膜平铺于基质片上面，修剪羊膜大小，10－0缝线固定4针，巩膜面羊膜边缘压于结膜下。以软性角膜接触镜覆盖角膜表面。结膜下注射地塞米松磷酸钠2 mg。去除开睑器，纱布包盖左眼并绷带加压包扎。

1．3 角膜基质透镜取材 患者，男，23岁，视力：右眼，0．3，－2．0DS±－0．50DC→1．2，左眼，－1．50DS±－0．75DC→1．2。角膜帽厚度 120 μm，角膜基质透镜直径 6．4 mm，厚度：右眼 54 μm，左眼 50 μm，角膜切口 4 mm，位置 120°，HbsAg、人体免疫缺陷病毒及梅毒均阴性。应用德国蔡司公司VisuMax全飞秒屈光手术系统行屈光手术。术前按设计将患者手术参数输入手术系统。术前常规滴用抗生素滴眼液3 d，术前滴表面麻醉滴眼液。按常规准分子手术方式消毒铺单，嘱患者注视上方闪烁的绿灯，调整角膜接触镜中心与患者视轴中心一致并与角膜接触，启动负压，仪器确定负压正常后提示启动飞秒激光，启动飞秒激光进行角膜基质切削，完毕负压解除，角膜接触镜与患者角膜分离，移动患者至手术显微镜下，用特制器械通过角膜瓣边缘微小切口分离透镜前表面及后表面，用显微镊通过角膜瓣边缘微小切口取出角膜基质透镜，置于含生理盐水的角膜接触镜中，备用。生理盐水冲洗角膜层间，用吸水海绵吸干切口及层间积液，手术完毕。

1．4 羊膜取材 取HBsAg、衣原体、人体免疫缺陷病毒及梅毒均阴性的健康足月孕妇剖宫产所获得的胎盘（羊膜）。取材均在无菌操作下完成。将胎盘（羊膜）用无菌生理盐水冲洗干净，置于含青霉素 5×104U／L、链霉素 5×104U／L 及二性霉素B 2．5 mg／L的生理盐水中浸泡10 min，钝性剥离羊膜，使其与绒毛膜分离。将羊膜平铺于粘贴手术巾的纸片上，羊膜的粗糙面与纸的粗糙面相贴，羊膜上皮面向上。将上述附有羊膜的纸片修剪成5 cm×8 cm大小，置于青霉素1×105U／L、链霉素1×105U／L的DMEM培养基中，4℃冰箱中保存，备用。所制羊膜于取材后12 h内使用。

1．5 术后随访 术后3、7 d及1、3个月观察患者视力、屈光度、角膜溃疡愈合，角膜透明，排异反应、角膜移植区新生血管长入。

2 结 果

术眼手术过程顺利，术中、术后未发生并发症。术后1个月左眼视力：0．4，－1．50DS ± －1．75DCх83→0．8，左眼睑无水肿，结膜轻度充血水肿，羊膜植片吸收，角膜基质植片在位平整、混浊，余角膜透明，内眼检查未见异常。术后3月左眼视力：0．4，矫正 0．8，结膜无充血，角膜基质移植片在位平整，轻度浑浊，无角膜血管翳。

3 讨 论

板层角膜移植对于角膜溃疡、角膜皮样瘤等疾病有较好的治疗效果，但国内由于角膜材料来源受限，影响了该手术的开展，导致部分患者错过最佳治疗时机，以致明显影响视力，甚至丧失眼球。近年来，飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）由于其微创、精确、生物力学更加稳定、并发症少等优点逐渐被视光医师和近视患者所接受［1］。但取出的角膜基质透镜往往被抛弃。国内有作者将自体角膜基质透镜植入矫治远视，取得满意的临床效果［2］。异体角膜基质透镜能否作为角膜基质移植材料治疗角膜溃疡尚未见报道。

羊膜作为重建眼表的理想生物材料在修复角膜上皮缺损、结膜缺损、眼表烧伤等方面在临床上已得到广泛应用。羊膜有加速上皮化、维持正常上皮表型、减轻炎症反应、减轻血管化和减少瘢痕形成等临床治疗效果［3］。研究表明新鲜羊膜具有活性物质，可以促进角膜缘干细胞增生分化、能抑制未成熟的血管组织生长，其蛋白酶抑制药可减轻角膜的血管化［4］。

本例患者角膜热烧伤后1周出现溃疡，如不积极治疗，溃疡面会逐渐扩大、加深，甚至穿孔。在溃疡愈合过程中，角膜缘血管会逐渐长入溃疡面，导致角膜白斑、角膜新生血管，严重影响视力。笔者采用SMILE手术取出的角膜基质透镜作为板层角膜移植的材料，修复角膜溃疡患者角膜基质的缺失，羊膜修复角膜上皮的缺失。术后角膜溃疡迅速愈合，未见新生血管长入角膜基质，未发生排斥反应，角膜移植片逐渐恢复透明，视力未受影响，达到了修复角膜溃疡的目的。

随着SMILE手术的开展及被广大医患所接受，角膜基质透镜及羊膜来源充足，取材方便，可以弥补角膜移植材料缺乏的不足，但远期大样本临床效果有待进一步观察。

［1］赵 蜻，陈 志，周行涛．飞秒激光小切口透镜切除术矫正近视临床进展［J］．国际眼科纵览，2012，36（1）：8－12．

［2］周跃华，张 晶，李 颖．自体角膜基质透镜植入术矫治远视的临床应用［J］．中华实验眼科杂志，2013，31（2）：156－159．

［3］李世洋，王 一．羊膜对培养的人视网膜色素上皮细胞增殖影响的实验研究［J］．第三军医大学学报，2003，25（5）：407－409．

［4］ Miliudin ES．Evaluation of the efficiency of amnioplasty in the surgical treatment of severe ocular burn injury［J］．Vestn of Talmot，2007，123（3）：13－17．