成冬生采用辛开苦降法治疗慢性肝胆疾病经验*

高风琴 董 璐 杨跃青

陕西省中医医院肝病科(西安710003)

成冬生采用辛开苦降法治疗慢性肝胆疾病经验*

高风琴△董 璐△杨跃青△

陕西省中医医院肝病科(西安710003)

目的：总结成冬生主任医师临床采用辛开苦降法治疗痞证在慢性肝胆疾病方面的经验。方法：收集成冬生采用辛开苦降法治疗痞证在慢性肝胆疾病方面的临床病例，总结其临床经验，举典型医案。结论：慢性肝胆疾病痞证病机特点是肝脾二脏互为影响，肝郁气滞，湿热内阻，脾胃虚弱，气虚及阳，阳虚寒湿内生，寒热错杂，中焦气机阻滞，脾胃升降失常。治疗采用辛开苦降法以和胃降逆，消痞散结，具体用半夏泻心汤加味基础上，依据其寒热、虚实及涉及脏腑的不同，分型论治。

成冬生主任医师是国家名老中医药专家，陕西省名中医，第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省有突出贡献专家，享受国务院津贴。擅长中医内科肝胆疾病及相关脾胃疾病的诊治，熟读古籍，善用经方，积累了丰富的临床经验。笔者有幸被遴选为其学术经验继承人，跟师学习，受益匪浅，现将成先生采用辛开苦降法治疗痞证在慢性肝胆疾病方面的临床经验介绍如下。

慢性肝胆疾病，特别是慢性病毒性肝炎、代偿期肝硬化及慢性胆囊炎或胆结石等疾病，临床多按“胁痛”、“黄疸”及“积聚”等辨治，取得一定疗效。但有部分患者临床表现以“痞证”为主，目前上述疾病临床指南中未提到该类患者的辨证施治。痞证又称心下痞，是指胃脘痞塞，满闷不舒，按之柔软不痛，外无胀急之形为特征的病变[1]。痞证目前多见于现代医学慢性胃炎、食管炎、胃及十二指肠溃疡等消化系统疾病中[2]。笔者跟随成先生对该类患者按中医“痞证“辨证施治研究，取得了显著疗效，现总结如下。

1 病因病机 痞证之慢性肝病(包括慢性病毒性肝炎及代偿期肝硬化)的病因复杂，多为外感湿热毒邪、内伤饮食不节、情志所伤、劳逸过度及长期失治误治等，湿邪缠绵难愈，湿热羁留不去，邪毒侵淫气血，饮食不节、劳逸过度、思虑过度及失治误治伤脾，情志不畅，肝气郁结伤肝，肝郁化热，肝木乘克脾土，脾胃更伤，气虚及阳，阳虚内生寒湿。肝脾失调，湿热互结，寒湿停滞，寒热错杂，中焦气机不利，脾胃升降失职，病情虚实夹杂，脾胃虚弱，气滞不运而形成慢性肝病之痞证。其病位在肝，涉及脏腑是以脾胃为先。临床在分析寒热错杂病机时，必须详辨上热下寒、中热下寒、肝热脾寒及胃热脾寒等不同。痞证之慢性胆囊炎及胆结石的病因为湿热之邪治不及时，或失治误治，邪热内陷，久而损伤脾胃，或初期湿热为患，久用清热利湿之品，损伤后天之本，脾胃虚弱，运化失司，一方面湿热内生，内外合邪；另一方面脾胃虚弱，气虚及阳，阳虚阴寒内生而形成寒热错杂，阻滞中焦，气机不畅，升降失常，胃浊阴不降，脾清阳不升而成痞证。其病位在胆，而涉及肝与脾胃，病机特点为中焦气机阻滞，寒热错杂，虚实夹杂，正虚邪实。

因此，慢性肝胆疾病痞证有别于一般痞证的特点是肝脾二脏互为影响，肝郁气滞，湿热内阻，脾胃虚弱，气虚及阳，阳虚寒湿内生，寒热错杂，中焦气机阻滞，脾胃升降失常。同时患者素体偏热或偏寒的不同、平素嗜食辛辣刺激之品或素喜寒凉之品的不同，辨证各异。素体偏热，或嗜食辛辣刺激之品患者，多以脾胃湿热为主。素体偏寒，或平素喜食寒凉之品，多以脾胃寒湿为主。平素性格内向，素体肝郁，久而易致肝热脾寒，或胆胃郁热为主。素喜肥甘厚味，脾胃不和，易兼饮食停滞。病情进展，可兼以脾胃虚弱或胃阴亏虚为主。素体柔弱，经常感冒，久而易致痞证兼营卫不和之证。

2 治则治法 辛开苦降法属于“八法”之“和法”范畴，是将辛温药和苦寒药两种截然不同性味药物配伍使用，达到辛以散结、苦以降气的一种治疗方法。其作用机制促进中焦气机升降，使气血生化有源，脏腑功能正常。半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》 , 根据《黄帝内经》“辛以散之, 苦以泻之”理论所创寒热互结痞的治法, 是辛开苦降法的代表方剂[3]。以苦辛并用调其升降，寒热同用和其阴阳，补泻兼施调其虚实，正是治疗慢性肝胆疾病痞证的绝妙之处。半夏泻心汤，由半夏、黄连、黄芩、干姜、党参、大枣、甘草组成。其中半夏辛温为君药，散结除痞，善降逆止呕；臣以黄芩、黄连之苦寒以泻热开痞，干姜之辛热以温中散寒，干姜和半夏药性辛温以散寒，寒热并用，起到辛开苦降之功，其中黄连与干姜、黄芩与半夏是典型的辛开苦降。临床依据寒热偏倚，调整二者的用量，寒重于热者以辛温药为主，热重于寒者以苦寒药为主，寒热并重则辛温与苦寒药物并重。以上四药相伍，具体寒热平调、辛开苦降，起到调整阴阳、调畅气机作用。然寒热互结，又源于中焦虚寒、升降失常，故方中又以党参、大枣甘温益气，以补脾虚，与半夏配合，有升有降，以复脾胃升降之常。再使以炙甘草补脾和中而调和诸药。全方共奏寒热并用、辛开苦降、攻补兼施、散结消痞之功效。成先生治疗慢性肝胆疾病痞证在用上方基础上，加厚朴、沉香曲以行气消胀；生苡仁、藿香以健脾除湿；鸡内金顾护脾胃，全方用辛开苦降法，寒热互用以和阴阳，苦辛并进以调升降，补泻兼施以顾虚实，使寒热得解，升降复常，痞满自除。

3 辨证论治 成先生采用辛开苦降法治疗痞证在慢性肝胆疾病方面的具体病种包括慢性病毒性肝炎、代偿期肝硬化及慢性胆囊炎或胆结石，主要症状胃脘痞满，嗳气，呕恶或吞酸，口干口苦，纳食减少，大便不调，身困乏力，舌质淡红体胖苔腻，脉细弦。主要病机寒热错杂，脾胃失和。治则寒热并用，辛开苦降，攻补兼施。治法和胃降逆，消痞散结。基础方药半夏泻心汤加味，具体组成是半夏、厚朴、藿香、沉香曲、鸡内金、乌贼骨各15g，黄芩、干姜、党参、生姜各10g，黄连、炙甘草各6g， 生苡米30g，大枣3枚。1d1剂，水煎服。在临床具体辨证施治中，依据其寒热、虚实及涉及脏腑的不同，辨证又分为以脾胃湿热、脾胃寒湿、胆胃郁热、肝热脾寒、兼饮食停滞、脾胃虚弱、胃阴亏虚、兼营卫不和为主八种证型。治疗在和胃降逆，消痞散结用半夏泻心汤加味基础上，依据上述八种证型分别论治，具体如下：

3.1 寒热错杂，脾胃失和，以脾胃湿热为主证 症见胃脘痞满灼热，口干口苦或口粘口臭，呕恶嗳气或吞酸，身困乏力，纳食减少，大便不爽或便秘，夜寐不实，舌质淡红舌苔黄腻，脉细弦数。治法：寒热并用，和胃消痞，以清热为主。药物组成：清半夏15g，黄芩、黄连、干姜、党参各10g，厚朴、藿香、沉香曲、鸡内金各15g，生苡米、乌贼骨、蒲公英各30g，酒大黄、炙甘草各6g，生姜10g，大枣3枚。

3.2 寒热错杂，脾胃失和，以脾胃寒湿为主证 症见胃脘痞满，畏寒喜暖，嗳气呕恶，身困乏力，口干不欲饮，纳食减少，大便溏薄，舌淡红舌体胖边有齿痕苔白腻，脉沉濡或沉细弦。治法：寒热并用，和胃消痞，以温中散寒为主。药物组成：清半夏、干姜、党参、厚朴、藿香、沉香曲、鸡内金各15g，黄芩、生姜各10g，黄连3g，生苡米、乌贼骨、炒白术各30g，吴茱萸、炙甘草各6g，大枣3枚。

3.3 寒热错杂，脾胃失和，以胆胃郁热为主证 症见胃脘痞满嘈杂，嗳气，呕恶吞酸，身困乏力，口干或口苦不欲饮，纳食减少，胸胁满闷，头眩心悸,大便不爽，夜寐不实，舌淡红苔黄腻，脉细弦滑。治法：寒热并用，和胃消痞，兼清胆和胃。药物组成：清半夏、黄芩、厚朴、藿香、沉香曲、鸡内金、乌贼骨、青蒿、全瓜蒌各15g，黄连、炙甘草各6g，干姜、党参、生姜各10g，生苡米30g，大枣3枚。

3.4 寒热错杂，脾胃失和，肝热脾寒证 症见胃脘痞满，畏寒喜暖，嗳气，呕恶或吞酸，身困乏力，口干或口苦不欲饮，纳食减少，胁肋胀痛，心烦易怒，大便溏薄，夜寐不实，舌淡红舌苔黄腻，脉细弦。治法：寒热并用，和胃消痞，兼清肝温脾。药物组成：清半夏、黄芩、藿香、厚朴、沉香曲、鸡内金、玫瑰花、夏枯草各15g，黄连3g，干姜、党参、佛手、生姜各10g，生苡米30g，大枣3枚，炙甘草6g。

3.5 寒热错杂，脾胃失和，兼饮食停滞证 症见胃脘痞满，轻微疼痛，按之明显，嗳气呕恶，嗳腐吞酸，身困乏力，口干口臭，纳食减少，大便不爽，舌淡红舌苔厚腻，脉细弦滑。治法：寒热并用，和胃消痞，兼消食和中。药物组成：清半夏、藿香、沉香曲、鸡内金、厚朴、乌贼骨、焦三仙、炒莱菔子各15g，黄芩、干姜、党参、生姜各10g，黄连、炙甘草各6g，生苡米30g，大枣3枚。

3.6 寒热错杂，脾胃失和，以脾胃虚弱为主证 症见胃脘痞满，喜温喜按，嗳气，呕恶或吞酸，纳食减少，口干或口苦不欲饮，身困乏力，少气懒言，大便溏薄，舌淡红舌体胖大苔白腻，脉沉细弦或沉濡。治法：寒热并用，和胃消痞，兼健脾益气。药物组成：清半夏、党参、厚朴、藿香、沉香曲、鸡内金、乌贼骨、炙黄芪各15g，黄芩、干姜、生姜、炙甘草各10g，黄连6g，生苡米、炒白术各30g，大枣3枚。

3.7 寒热错杂，脾胃失和，兼胃阴亏虚证 症见胃脘痞满嘈杂，嗳气，呕恶吞酸，纳食减少，口干不欲饮，身困乏力，大便干燥，夜寐不实，舌淡红有裂纹少津苔厚腻花剥，脉细弦数。治法：寒热并用，和胃消痞，兼益胃生津。药物组成：清半夏、厚朴花、藿香、沉香曲、鸡内金、乌贼骨各15g，黄芩、干姜、党参、石斛、麦冬、生姜、炙甘草各10g，黄连6g，生苡米30g，大枣3枚。

3.8 寒热错杂，脾胃失和，兼营卫不和证 症见胃脘痞满，嗳气，恶心欲吐，身困乏力，口干不欲饮，纳食减少，汗出恶风，周身酸痛，大便溏，舌淡红苔白腻，脉细弦浮。治法：寒热并用，和胃消痞，兼调和营卫。药物组成：清半夏、厚朴、藿香、沉香曲、鸡内金、乌贼骨各15g，黄芩、干姜、党参、白芍、桂枝、生姜、炙甘草各10g，黄连6g，生苡米30g，大枣3枚。另外，临床中根据慢性肝胆疾病的不同，临床用药略有区别。具体为慢性肝炎患者，采用上述辨证论治。代偿期肝硬化患者，在上述辨证论治基础上，加鳖甲15g、水蛭3g以活血通络，软坚散结。慢性胆囊炎及胆结石患者，在上述辨证论治基础上，加金钱草30g、海金沙15g以利胆排石。

4 典型病例 吉某，女，61岁，居民。初诊时间：2013年8月14日。主诉：胃脘痞满8年。患者于2006年5月因胃脘痞满不适，伴食欲减退，身困乏力，曾去当地医院检查确诊为“难治性贫血”，同时查“肝功能异常(具体不详)；丙肝抗体：阳性；HCV-RNA：2.51×105IU/ml”，诊断“慢性丙型肝炎”，给予a-干扰素300万单位与“升白药(具体不详)”(持续与间断)联合应用抗病毒治疗约2年左右，用药后肝功能正常或轻度异常， HCV-RNA定量：1.60×103IU/mL，时有胃脘痞满不适，建议中医治疗。2013年8月14日初诊见：胃脘痞满，饭后加重，伴神困乏力，纳食减少，口干口微苦，嗳气频作，恶心欲吐，两胁不适，烦躁不宁，难以入睡，伴有气上撞心及头顶之状，汗出恶风，周身酸痛，大便溏稀且不爽，小便畅。查体见面色恍白，舌质淡红苔白厚腻，脉细弦浮。检查：肝功能：ALT88U/L，AST75U/L，余指标均正常；HCV-RNA：1.60×103IU/mL；肝纤维化：HA381.36μg/L；血常规：WBC2.46×109/L，RBC3.20×1012/L，PLT46.0×109/L；B超：肝光点增多，脾肋下2cm。

既往于1986年因乏力、纳差在某医院查血常规为“三系细胞均降低”，行骨髓穿刺病理检查诊断为“缺铁性贫血(认为属于难治性贫血)”，经输血、口服抗贫血及助消化药物症状好转，再未服药。中医诊断：痞证，辨证属寒热错杂，脾胃失和，兼营卫不和证。西医诊断：病毒性肝炎(丙型)：慢性(中度)。病机分析：脾气虚弱，运而无权，气虚及阳，虚寒内生，胃失和降，湿热胶结，寒热错杂，脾胃失和，中焦气机阻滞，兼外邪袭表，营卫不和。治则治法：寒热并用，辛开苦降，和胃消痞，兼调和营卫。方药：半夏泻心汤加味(清半夏、厚朴、藿香、沉香曲、鸡内金、乌贼骨、玫瑰花各15g，黄芩、干姜、党参、桂枝、白芍、生姜、炙甘草各10g，黄连6g，生苡米30g，大枣3枚)。8月22日二诊：服药后汗出恶风、周身酸痛消失，余症状均有减轻，睡眠基本正常。再服时上方去桂枝、白芍，加夏枯草15g，旋复花、高良姜各10g，以温中降逆治疗半月后，气逆和烦躁不宁之症基本消失。继续上方加减巩固治疗1月，诸症消失。于2013年10月16日复查：“肝功能、肝纤维化及血常规：均正常；HCV-RNA<1000IU/mL； AFP：2.65ng/mL；B超：肝光点增多，脾肋下刚及”。之后用四君子汤加味调理，病情稳定，未复发。

[1] 李兆吉.胃痞辨证用药体会[J].陕西中医，2010,31(6)：767-769.

[2] 王建萍.辛开苦降法在痞证治疗中应用[J].光明中医，2010，25(1)：50-51.

[3] 王凤云，唐旭东，李振华，等.慢性胃炎痞证论治[J].中医杂志，2011,52(3)：199-202.

(收稿2015-07-29；修回2015-08-25)

*陕西省中医药管理局课题(LC44)

肝胆病 中医师 @成冬生

R256.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.035

△全国名老中医药专家成冬生传承工作室(西安710003)