新生儿消化道穿孔36例临床分析

张哲，张鹏举(武警8645部队卫生队，石家庄 050080；河北省儿童医院)



新生儿消化道穿孔36例临床分析

张哲1，张鹏举2(1武警8645部队卫生队，石家庄 050080；2河北省儿童医院)

摘要：目的总结新生儿消化道穿孔的病因及临床特点。方法对36例新生儿消化道穿孔患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 36例患儿的原发病依次为坏死性、出血性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、特发性胃穿孔、特发性肠穿孔、先天性巨结肠及先天性肠闭锁。36例患儿中早产儿9例、低出生体重儿15例；临床表现为拒乳30例，反复呕吐33例，进行性腹胀32例，精神反应差29例；胃穿孔8例，肠穿孔28例。患儿均接受手术治疗，治疗后存活17例，死亡19例。其中早产儿存活2例，足月儿存活15例；体重正常患儿存活13例，低出生体重儿存活4例；胃穿孔存活3例，肠穿孔存活14例；坏死性、出血性小肠结肠炎存活2例，胎粪性腹膜炎存活3例，特发性胃穿孔存活3例，特发性肠穿孔存活3例，先天性巨结肠存活4例，先天性肠闭锁存活2例。结论新生儿消化道穿孔的主要病因为坏死性、出血性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、特发性胃穿孔等，早产儿、低出生体重儿多发，治疗以手术为主；患儿预后较差。

关键词：消化道穿孔；新生儿；急腹症;小肠结肠炎

新生儿尤其是早产儿因各种原因所致的胃肠道穿孔并不罕见。由于穿孔的原因与部位在手术前不易明确，且患儿的临床表现特别是早期表现与其他疾病表现极为相似，诊断困难。新生儿胃肠道穿孔进展急速，病情严重，而且继发细菌性腹膜炎致感染性休克和播散性血管内凝血，患儿很快陷入垂危状态。新生儿胃肠道穿孔是治疗棘手的急腹症之一，病死率高[1,2]。2011年6月～2013年6月，我们采用手术治疗消化道穿孔患儿36例。现对其临床资料回顾性分析如下。

1资料分析

消化道穿孔患儿36例，男24例、女12例，日龄1～24 d。早产儿9例、体质量(2 049±425)g,足月儿27例、体质量(2 971±603)g；低出生体重儿(体质量<2 500 g)15例。临床表现为拒乳30例，反复呕吐33例，进行性腹胀32例，精神反应差29例。立位X线腹部平片均可见膈下游离气体和(或)气液平。新生儿消化道穿孔部位：胃穿孔8例；肠穿孔28例，其中小肠穿孔19例(回肠穿孔6例、空肠穿孔8例、十二指肠穿孔5例)、结肠穿孔5例、直肠穿孔4例。原发病：坏死性、出血性小肠结肠炎12例，胎粪性腹膜炎6例，特发性胃穿孔8例，特发性肠穿孔4例，先天性巨结肠4例，先天性肠闭锁2例。

36例患儿均接受手术治疗。患儿术前禁食，腹腔穿刺抽气缓解呼吸困难,必要时局麻下放置腹腔引流管，同时给予吸氧、保暖、抗感染、抗休克、改善微循环、恢复并维持内环境稳定等治疗。呼吸衰竭者给予呼吸机辅助呼吸。根据具体情况及不同穿孔的部位、性质、程度、面积和原因等，选择不同的术式，手术主要采用胃穿孔修补术、胃穿孔修补结合胃造瘘术、肠穿孔修补术、肠穿孔修补结合肠造瘘术等。术中均先予大量温生理盐水冲洗腹腔，彻底清除腹腔内的食物残渣、腹水、坏死组织等，行腹腔引流。术后继续禁食，严密监护，必要时呼吸机辅助呼吸,均予持续胃肠减压、加强抗感染、补液、静脉营养支持治疗。待病情好转后，从进食糖水过渡到正常喂养。

36例患儿经手术治疗存活17例，死亡19例。其中男存活11例，女存活6例；早产儿存活2例，足月儿存活15例；体重正常患儿存活13例，低出生体重儿存活4例；胃穿孔存活3例，肠穿孔存活14例；坏死性、出血性小肠结肠炎存活2例，胎粪性腹膜炎存活3例，特发性胃穿孔存活3例，特发性肠穿孔存活3例，先天性巨结肠存活4例，先天性肠闭锁存活2例。

2讨论

新生儿消化道穿孔是各种胃肠道疾病的一类严重并发症。多发生于早产儿及低出生体重儿，男婴发病率明显高于女婴。由于新生儿神经体液系统发育不完善，对刺激反应差，未消化道穿孔前，早期临床症状不典型，作出诊断较困难，一旦发生，病情迅速恶化，病死率较高。另外，对拒乳、呕吐、腹胀并伴有呼吸困难、发绀者，经常误诊为新生儿肺炎以及新生儿败血症，因而延误治疗，这也是患儿死亡的主要原因[2]。新生儿消化道穿孔为多因素相互作用所致，虽有些发病机制还不明确，但终有因可查。研究[3～5]认为，新生儿消化道穿孔可能的机制：先天性胃壁肌层发育不良或缺如；胃、肠壁缺血性坏死；无任何诱因的特发性穿孔；胃肠道先天畸形；局部感染损伤引起的消化性溃疡穿孔等。据报道[6]，导致新生儿消化道穿孔的主要原发性疾病依次为坏死性小肠结肠炎、先天性巨结肠、胃、肠壁肌层缺失、先天性肠闭锁等。早产儿更易合并多器官发育缺陷，若同时存在消化道畸形，穿孔概率相应增加。

新生儿由于受客观条件限制，诊断主要依靠体检和辅助检查，我们认为在临床上应高度重视早期消化道穿孔的临床表现：患儿一般情况差，体温升高或不升，烦躁或淡漠；出生后不明原因的腹胀、呕吐；脉率加快，呼吸困难；肠鸣音减弱或消失；男婴阴囊红肿。但早产儿由于发育不完善、能力差，早期可无呕吐的典型表现，而是表现为胃潴留。同时，X线检查可协助诊断。可发现具有特征性意义的X线征象：如发现胃囊异常增大，X线腹部平片见液气平面，膈下游离气体，则提示有胃穿孔可能；若发现肠管明显扩张积气，有液气平面，则提示有肠穿孔可能[7]。

目前，手术是消化道穿孔惟一有效的治疗方法，一旦确诊，应立即着手术前准备。给予腹腔穿刺、持续胃肠减压，改善患儿呼吸及循环功能；深静脉输注全肠外营养液、白蛋白、血浆，以加强支持治疗、纠正酸碱失衡、减轻炎症反应；加强护理，积极抗感染治疗等。一般在2～3 h内完成术前准备，争取尽早手术[8]。新生儿消化道穿孔治疗的目的是修补穿孔挽救患儿生命。手术方法的选择视患儿病情而定，采取有效、简便的术式和方法、术中操作尽量轻柔、麻醉尽可能采用简单快捷方法。胃壁肌层缺损微小时，原则上均行修补术；胃壁肌层大面积缺损时，彻底切除病变组织，缝合胃壁并做造口；肠单一穿孔，周围炎症水肿轻，仅作修补，腹腔引流；多处穿孔或穿孔周围组织坏死者，行肠切除吻合；对腹腔污染严重，远端有梗阻者行肠造口。术后应注意继续保暖，持续胃肠减压，肠内、外营养支持，选用强力抗生素抗感染。一般术后5～7 d开始进食，由少量进乳逐渐过渡到正常哺乳。

对本研究结果进行分析，我们认为影响患儿预后的因素有以下几点：①胎龄和体质量。早产儿及低出生体重儿易有先天性发育缺陷，机体调节功能和外界环境的适应能力差。本研究中早产儿9例，仅存活2例；低出生体重儿15例，仅存活4例。②穿孔部位。有文献[2]报道，存活率与穿孔部位无关，但本研究结果显示近端消化道穿孔存活率低于远端消化道穿孔，以胃穿孔存活率最低。③原发性疾病。新生儿消化道穿孔可由多种原因引起，尽管其临床表现基本相似，但手术存活率却有较大差异。原发性疾病越重，存活率越底。本研究中坏死性、出血性小肠结肠炎患儿12例，仅有2例存活，多因多发性节段性肠坏死、败血症等死亡，存活率最低。

总之，新生儿消化道穿孔的主要病因为坏死性、出血性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、特发性胃穿孔等；早产儿、低出生体重儿多发；临床以手术治疗为主；患儿预后较差。临床需重视早产儿、低出生体重儿以及有高危围产因素的患儿，早诊断、早手术、有效术后管理是提高新生儿胃肠穿孔治愈率的关键。

参考文献：

[1] Maheshwari A, Corbin L, Schelonka R. Neonatal necrotizing enterocolitis[J]. Res Rep Neonatol, 2011,(1):39-53.

[2] Asabe K, Oka Y, Kai H, et al. Neonatal gastrointestinal perforation[J]. Turk J Pediatr, 2009,51(3):264-270.

[3] Terui K, Iwai J, Yamada S, et al. Etiology of neonatal gastric perforation: a review of 20 years' experience[J]. Pediatr Surg Int, 2012,28(1):9-14.

[4] Duran R, Inan M, Vatansever U, et al. Etiology of neonatal gastric perforations: review of 10 years' experience[J]. Pediatr Int, 2007,49(5):626-630.

[5] Lin CM, Lee HC, Kao HA, et al. Neonatal gastric perforation: report of 15 cases and review of the literature[J]. Pediatr Neonatol, 2008,49(3):65-70.

[6] 马力,钟微,余家康,等.新生儿肠穿孔危重评分及预后分析[J].临床小儿外科杂志，2007,6(4):18-20.

[7] 王丽娅.新生儿消化道穿孔的X线影像分析[J].实用医技杂志，2008,15(33): 4746-4747.

[8] 陈智华,汪健.新生儿消化道穿孔的早期诊断与治疗[J].中国血液流变学杂志，2009,19(3):456-457.

(收稿日期：2014-05-23)

通信作者：张鹏举

中图分类号：R722.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)03-0082-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.033