经胚胎性自然腔道软式内镜手术治疗重症急性胰腺炎12例

郭少卿，朱惠明，廖秀敏，熊高飞，刘玉杰(中山大学附属东华医院，广东东莞 523220)



经胚胎性自然腔道软式内镜手术治疗重症急性胰腺炎12例

郭少卿，朱惠明，廖秀敏，熊高飞，刘玉杰(中山大学附属东华医院，广东东莞 523220)

摘要：目的观察经胚胎性自然腔道软式内镜手术(ENOTES)治疗重症急性胰腺炎(SAP)的近期效果。方法12例SAP患者，在常规内科综合治疗的基础上，入院后24 h内实施ENOTES，术中清除腹腔渗液、放置腹腔灌洗管和引流管。术后给予持续腹腔灌洗和腹膜透析1周。观察治疗前及治疗后第7天的实验室指标变化及临床疗效。结果患者治疗前及治疗后第7天肠鸣音分别为(1.67±0.88)、(4.29±0.78)次/min, 腹膜刺激征评分分别为(3.97±0.99)、(0.41±0.28)分，APACHE Ⅱ评分分别为(10.89±3.54)、(2.34±1.78)分，IAP分别为(18.37±11.02)、(6.32±1.50)cmH2O；WBC分别为(19.73±1.30)×109/L、(4.28±0.28)×109/L, CRP分别为(173.42±71.35)、(21.49±15.26)mg/L，淀粉酶(1 337.42±876.78)、(5.71±4.02)U/L，总蛋白(47.21±10.56)、(2.38±1.70)g/L，有核细胞计数(4 289.79±2 556.76)、(54.01±46.53)个/μL；治疗前后比较，P均<0.05。本组12例患者均无并发症，痊愈出院，平均住院时间(17.30±5.01)d。结论ENOTES能有效清除SAP患者急性反应期腹腔内炎性渗液及细胞炎症因子，近期效果较好。

关键词：重症急性胰腺炎；腹腔灌洗；腹膜透析；经胚胎性自然腔道内镜手术；炎症因子

重症急性胰腺炎(SAP)起病急，病情凶险，并发症多，病死率达30%以上[1，2]，早期传统手术治疗方案的病死率可达65%[3]。目前多采取内科综合治疗为主的治疗方案；然而SAP的治疗效果仍然很差，而且病死率并没有实质性下降。经自然腔道内镜手术(NOTES)是一种新兴的内镜微创治疗方法，已成功用于多种腹腔疾病诊治，术后并发症少[4～7]。 脐部是人体胚胎期与母体子宫壁上胎盘的通道，出生后关闭形成疤痕，因此脐部称为胚胎性自然通道，经脐路径消化内镜手术亦称为经胚胎性自然腔道内镜手术 (ENOTES)。自2012年以来，我们在内科综合治疗基础上早期采用ENOTES治疗SAP患者12例，取得较好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组12 例SAP患者，男7例、女5例,年龄19～82岁。均符合中华医学会外科分会胰腺外科学组制定的SAP诊断标准[1]。患者均在发病72 h 内入院，均为急性炎症反应期。入选标准:①腹膜炎；②肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；③影像学检查显示网膜囊积液、腹腔积液者；④合并IAH/ACS；⑤合并急性肺损伤；⑥全身炎症反应综合征。符合以上1条及以上者即入选。排除标准：①孕妇；②腹部有手术史，腹腔可能有广泛粘连者；③依从性差，拒绝入组的患者。

1.2ENOTES操作方法12例患者入院后均接受禁食、胃肠减压、止痛、抑制胰酶分泌及活性、纠正水电解质和酸碱失衡，预防性使用抗生素，严密监测肺、肾、心功能等综合治疗。患者取仰卧位，气管插管及全麻。在脐部切开直径1．0 cm切口，经切口进气腹针至腹腔，注入CO2制造气腹，进穿刺针及导丝(直径0．889 mm)，应用交换法退出穿刺针留下导丝，经导丝应用8、9、11 mm探条逐级扩张通道，放置10 mm穿刺套管，进内镜腹腔探查，清除腹腔内胰酶、炎症渗液、血液、胆汁、坏死组织等。用3 000 mL生理盐水冲洗腹腔。对小网膜囊积液者实施经内镜胃结肠韧带切开引流。在左上腹放置腹腔灌洗管，灌洗液从腹腔灌洗管输入，盆腔引流管引出。腹腔灌洗透析方法为持续灌洗透析。用生理盐水按800 mL/h速度持续腹腔灌洗24 h。24 h后改为1.5%复方葡萄糖透析液腹膜透析，每次滴入2 000 mL，保留2 h后放出透析液。每4 h为1次。连续使用1周。再将内镜转到盆腔并引导放置引流管。停止腹膜透析拔管指征：引流液清亮、引流液常规生化及淀粉酶检查正常，患者顺利度过急性炎症反应期后停止腹膜透析并拔管。

1.3指标观察及疗效判断动态监测肠鸣音恢复情况、腹膜刺激征评分、APACHE Ⅱ及腹腔内压力(IAP)的变化。腹膜刺激征评分标准：5分：腹部压痛、反跳痛程度剧烈，腹肌紧张；4 分：腹部压痛、反跳痛程度中等，范围≥3个象限；3分：腹部压痛、反跳痛程度中等，范围≤2个象限；2分：腹部压痛、反跳痛程度轻；1分：腹部有压痛，无反跳痛；0分：腹部无压痛、反跳痛。 比较治疗前及治疗7 d后血白细胞(WBC)、CRP水平及腹腔积液/腹膜透析液中总蛋白、有核细胞计数和淀粉酶水平变化。 疗效判断。痊愈；顺利度过急性炎症反应期和近期并发症期出院；无效：病情进展，死于多器官功能衰竭。统计住院时间及预后转归。

2结果

患者治疗前及治疗后第7天肠鸣音次数分别为(1.67±0.88)、(4.29±0.78)次/min, 腹膜刺激征评分分别为(3.97±0.99)、(0.41±0.28)分，APACHE Ⅱ评分分别为(10.89±3.54)、(2.34±1.78)分，IAP分别为(18.37±11.02)、(6.32±1.50)cmH2O，治疗前后比较，P均<0.05。患者治疗前及治疗后第7天WBC分别为(19.73±1.30)×109/L、(4.28±0.28)×109/L, CRP分别为(173.42±71.35)、(21.49±15.26)mg/L，淀粉酶(1 337.42±876.78)、(5.71±4.02)U/L，总蛋白(47.21±10.56)、(2.38±1.70)g/L，有核细胞计数(4 289.79±2 556.76)、(54.01±46.53)个/μL，治疗前后比较，P均<0.05。本组12例患者均无并发症，痊愈出院，住院时间(17.30±5.01)d。

3讨论

SAP发病机制复杂，并发症多，预后较差。一旦胰腺局部的炎症反应通过类似“扳机样作用”触发炎症因子产生“瀑布样级联效应”后，可迅速发展为全身炎症反应综合征(SIRS)，常合并肠麻痹、腹膜炎、急性肺损伤、IAH/ACS等严重并发症[8]；SIRS、多器官功能障碍综合征(MODS)是SAP急性反应期主要死亡原因。在治疗方案上，既往提倡的早期外科手术治疗不仅没有改善SAP的预后，反而使病死率更高；而过分强调延期手术治疗和非手术治疗，又往往延误最佳治疗时机。目前国内外均有学者认为[8,9]，SAP起病后从SIRS到MODS有2～3 d的治疗时间窗，急性反应期胰腺外多脏器并发症的损害及其治疗的重要性甚至大于胰腺自身的病变，尽早清除炎症介质、冲洗引流PAAF、缓解IAH是SAP早期治疗的关键。

SAP 的腹腔及胰周渗液中含有大量消化酶、炎性因子、纤维素、组织坏死物、血液等，能引起严重的局部和全身损害。局部损害包括化学性腹膜炎、腹腔渗液、肠麻痹、腹腔内高压及腹腔间隔室综合征等，导致胰腺微循环障碍和胰腺坏死。炎性渗液中的毒素吸收后进一步加重机体炎性反应，加速病情进展，导致MODS，特别是急性肺损伤和急性肾功能衰竭。应用ENOTES对腹腔及小网膜囊吸引与反复冲洗，能迅速清除腹腔内有害物质，消除化学性腹膜炎，患者的腹部症状很快改善，降低继发腹腔感染的风险。减少毒素吸收，减轻对全身的影响，阻断疾病恶性循环。

本研究结果显示，治疗后第1天PAAF即被明显清除，腹腔内酶性物质及毒素呈线性趋势下降。PAAF清除后，腹腔内环境改善，减少了腹膜对有害物质的吸收，减轻了PAAF对组织器官的刺激损伤，有利于缓解腹膜炎症状、恢复肠道动力，减少肠道菌群移位的机会。通过腹膜的半透膜功能，能有效透析出中小分子的炎症因子，减轻炎症反应，改善毛细血管通透性，使得患者间质性肺水肿减轻及低氧血症明显改善。治疗后第7天WBC和CRP水平显著下降，APACHE Ⅱ评分随之显著降低。腹腔灌洗透析还可以通过腹透液的渗透压差及其中的电解质成分来纠正水、电解质、酸碱失衡，有利于维护机体内环境稳定。SAP时多并发IAH/ACS，是SAP早期高病死率的重要原因之一。本研究显示，治疗后IAH迅速缓解，证实腹腔灌洗透析可以通过清除炎症介质、引流PAAF、减轻组织脏器水肿、缓解腹膜炎症状、改善腹壁顺应性和恢复胃肠动力，从根源上缓解IAH、改善预后。需要指出的是，对于网膜囊大量积液、肿胀的患者，尤其要强调网膜切开灌洗引流。网膜囊内的大量坏死物和积液不仅能引发加重胰腺坏死感染及全身炎症反应，还可以导致上腹部腹膜后局限性腹内高压。此时腹膜后高压已对后腹膜的血液循环造成重大影响，却不能通过膀胱内测压表现出来，临床上易忽视。网膜囊切开后，网膜囊内的炎性渗出物及坏死物被充分冲洗引流，网膜囊内高压迅速缓解，改善了胰腺及周围脏器的生存环境，从而减少感染的发生率。

SAP急性反应期应尽量避免创伤、失血、麻醉等，手术治疗理念强调微创。腹腔镜治疗虽然较微创，但实施时采用持续气腹、腹壁多孔损伤、气腹状态下机械通气等，均是新增损害因素，在SAP早期通过ENOTES应用软式内镜清除腹腔渗液、解除腹腔或小网膜囊高压，置管灌洗及腹膜透析清除炎症因子，而其微创的优势又可避免SAP患者急性期不能耐受传统开腹手术治疗的弊病。应用软式内镜治疗，由于术中注气量很少，腹部手术创伤小，因此更加微创。

总之，ENOTES能有效清除SAP患者急性反应期腹腔内炎性渗液及细胞炎症因子，近期效果较好。

参考文献：

[1] 中华医学会外科病学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J]. 中华消化杂志,2001，21(10)：622-623.

[2] Banks PA, Freeman ML, practice parameters committee of the american college of gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2006,101(10):2379-2400.

[4] Palanivelu C， Rajan PS， Rangarajan M， et al． NOTES： Transvaginal endoscopic cholecystectomy in humans-preliminary report of a case series[J]． Am J Gastroenterol, 2009,104(4)：843-847．

[5] 朱惠明，师瑞月，王娜，等．经胃腹腔内镜检查对原因不明腹水的诊断价值[J]．中华消化内镜杂志，2010，27(1)：5-8．

[6] 朱惠明，李迎雪，王娜，等．经自然腔道腹腔内镜检查在腹腔转移癌诊断中的应用[J]．中华医学杂志，2011，91(30)：1895-1898．

[7] Reddy DN， Rao GV．Transgastric approach to the peritoneal cavity：are we on the right track[J]． Gastrointest Endosc， 2007，65(3)：501-502．

[8] Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis[J]. Lancet,2003,361(9367):1447-1455.

[9] 黄志强，宋青.微创外科给重症急性胰腺炎治疗带来观念上的转变[J].中国微创外科杂志，2010，10(1)：3-4.

(收稿日期：2014-10-13)

通信作者：朱惠明

中图分类号：R657.51

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)03-0036-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.013