改良LOVE术治疗伴腰骶椎侧弯的腰椎间盘突出症临床观察

吴静晔，刘亚军，刘波，吕艳伟，孙玉珍，田伟

(1北京积水潭医院，北京100035；2北京市创伤骨科研究所)



改良LOVE术治疗伴腰骶椎侧弯的腰椎间盘突出症临床观察

吴静晔1，刘亚军1，刘波1，吕艳伟2，孙玉珍1，田伟1

(1北京积水潭医院，北京100035；2北京市创伤骨科研究所)

摘要：目的探讨改良LOVE术对伴腰骶椎侧弯的腰椎间盘突出症患者主观症状和侧弯情况的影响。方法选择伴腰骶椎侧弯的腰椎间盘突出症患者56例，均行改良LOVE术。记录患者术前及术后3个月的Cobb角、视觉模拟评分(VAS)和日本矫形外科协会(JOA)评分，计算相应改善值，并分析其相关性。结果患者术前及术后3个月Cobb角分别为7.1°(5.7°,12.3°)、3.0°(1.9°,4.6°)，VAS分别为7.0(6.0,7.8)、0.5(0,1.0)分，JOA评分分别为(13.8±4.6)、(27.0±1.7)分，P均<0.01。Cobb角改善值为4.0°(2.9°,9.1°)，VAS改善值为6.0(5.0,7.0)分，JOA改善值为(13.2±4.3)分。Cobb角改善值与VAS、JOA改善值均无关(r分别为0.089、0.029)，术前Cobb角和JOA改善值无关(r=0.001)，P均>0.05。结论改良LOVE术可改善伴腰骶椎侧弯的腰椎间盘突出症患者的主观症状和腰骶椎侧弯，但主观症状的改善和腰骶椎侧弯的减轻无关。

关键词：腰椎间盘突出症；腰骶椎侧弯；改良LOVE术；抗痛性侧弯

腰骶椎侧弯是部分腰椎间盘突出症患者的伴随症状[1]，这种非结构性侧弯的产生被认为是腰椎神经根受到压力刺激后所引发的自我调节[2，3]。理论上这种抗痛性侧弯在神经根压力释放之后可以很快缓解，但临床经验提示即使患者术后主观症状已经缓解，侧弯也并不能立即消失[1]。改良LOVE术(包括腰椎板开窗减压、椎间盘切除术)通过小切口入路摘除髓核，从而解除神经根的压迫，是腰椎间盘突出症的标准治疗方法[4,5]，但其对腰椎间盘突出症患者腰骶椎侧弯的影响鲜有报道。为此,我们进行了如下研究。

1资料和方法

1.1临床资料选择2014年1月～2015年4月北京积水潭医院收治的伴腰骶椎侧弯的腰椎间盘突出症患者56例，其中男41例，女15例；年龄(13～49)岁，中位年龄29.3岁；责任间隙为L4/524例，L5/S132例；左侧侧弯34例，右侧侧弯22例；侧弯凸向患侧43例，凸向健侧13例。纳入标准：①符合腰椎间盘突出症诊断标准，即存在下肢放射性疼痛，直腿抬高试验阳性，影像学检查提示腰椎间盘突出；②伴腰骶椎侧弯，即患者站立位行X线检查，于正位片上画出平行于L1上终板和骶骨终板的两条线，两线的夹角(即Cobb角)≥4°；③年龄<50岁。排除标准：①存在结构性侧弯；②影像学提示退行性侧弯。本研究均获得患者的知情同意。

1.2手术方法患者均于全身麻醉下取俯卧位行改良LOVE术：腰后正中入路，术前行棘突定位。切开3～4 cm皮肤和浅筋膜，保留棘上和棘间韧带，沿棘突骨膜下剥离椎旁肌，显露椎板和责任间隙。放置Caspar显微间盘拉钩，撑开手术野，使用椎板咬骨钳于责任间隙的上位椎板下缘开窗，不超过椎板高度的一半，并保留相邻小关节结构完整。刮匙剥离黄韧带止点，切除黄韧带，显露硬膜和神经根。将神经根和硬膜拨向内侧，用15号手术刀切开纤维环，使用髓核钳将突出的椎间盘组织摘除，神经探钩探查神经根和硬膜腹侧完全松弛后关闭伤口，术毕。嘱患者术后第2天即下床活动，术后2周拆线，配戴支具1个月后开始功能锻炼。

1.3相关指标观察①侧弯情况：患者于术前及术后3个月行腰椎站立位正侧位X线检查，记录Cobb角。Cobb角改善值=术前Cobb角-术后Cobb角。②主观症状：术前及术后3个月行视觉模拟评分(VAS)及日本矫形外科协会(JOA)评分。JOA评分>25分为优。VAS改善值=术前VAS-术后VAS。JOA改善值=术后JOA-术前JOA。分析Cobb角、VAS及JOA改善值之间的关系。

2结果

2.1手术前后Cobb角、VAS和JOA评分比较患者术前及术后3个月Cobb角分别为7.1°(5.7°,12.3°)、3.0°(1.9°,4.6°)，VAS分别为7.0(6.0,7.8)、0.5(0,1.0)分，JOA评分分别为(13.8±4.6)、(27.0±1.7)分，P均<0.01。术后JOA评分为优51例(91%)。56例患者中，术后Cobb角<4°者37例，JOA评分为(26.6±1.6)分；Cobb角≥4°者19例，JOA评分为(27.2±1.2)分；术后Cobb角<4°和≥4°者JOA评分比较，P>0.05。

2.2相关性分析结果Cobb角改善值为4.0°(2.9°,9.1°)，VAS改善值为6.0(5.0,7.0)分，JOA改善值为(13.2±4.3)分。Cobb角改善值与VAS、JOA改善值均无关(r分别为0.089、0.029)，术前Cobb角与JOA改善值无关(r=0.001)，P均>0.05。

3讨论

腰椎间盘突出症患者伴腰骶椎侧弯的发病机制和解剖基础并不十分明确。Finneson[6]基于病理解剖研究假定当突出的椎间盘组织位于神经根外侧时，身体会向对侧倾斜以缓解神经根的受压，当椎间盘组织位于神经根内侧时，身体会向患侧倾斜。但很多研究并不支持这一观点，Matsui等[1]和Suk等[3]报道，侧弯方向和间盘-神经根解剖位置之间并没有相关性，侧弯方向仅能预示椎间盘突出的方向。本研究56例患者中，43例(76.8%)腰骶椎侧弯凸向患侧，与上述文献报道的结果基本一致。

改良LOVE术是手术治疗腰椎间盘突出症的主要方法[7]，术中可直视下进行髓核摘除，解除神经压迫，且减压彻底。该手术对周围组织损伤小，患者恢复快，手术疗效肯定[8，9]。术中要注意保留>50%的关节突关节，这样有利于保护该节段的稳定性，同时建议使用放大镜和头灯，有利于术者辨别主要结构，避免损伤。本组术后JOA评分为优者占91%，术后VAS和JOA评分均明显低于术前，说明患者的主观症状得到明显缓解；术后Cobb角明显低于手术前，说明患者术后腰骶椎侧弯得到明显缓解。

本研究19例患者术后Cobb角≥4°，说明改良LOVE术对部分患者腰骶椎侧弯的改善效果并不明显。而术后Cobb角≥4°和<4°的患者JOA评分比较无显著差异，说明即使术后侧弯没有完全消失也不会影响其主观症状。Matsui等[1]研究结果显示，Cobb角从10.7°降至2.7°需要平均7.5个月。说明部分患者在神经压迫解除之后身体为了减轻神经根张力而倾斜的惯性很难纠正，可能与术后肌肉软组织缺乏有效锻炼有关。研究报道，腰椎间盘突出症患者的患侧会出现腰大肌和多裂肌的萎缩，功能训练有助于恢复腰骶椎侧弯[10，11]。本研究相关性分析显示，Cobb角改善值与VAS、JOA改善值均无关，术前Cobb角与JOA改善值也无关，提示不能用主观症状预测Cobb角的变化情况，也不能用术前Cobb角判断手术的疗效。

综上所述，改良LOVE术可改善伴腰骶椎侧弯的腰椎间盘突出症患者的主观症状和腰骶椎侧弯，但主观症状的改善和腰骶椎侧弯的减轻无关。

参考文献：

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收稿日期：(2015-09-11)

中图分类号：R681.5

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)48-0037-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.012

通信作者：田伟，E-mail: tianweijst@vip.163.com

基金项目：北京市扬帆计划重点医学专业发展计划(ZY201405)。