氢氯吡格雷联合恩替卡韦致血小板减少1例



氢氯吡格雷联合恩替卡韦致血小板减少1例

孙文庆，梁浩(兖矿集团有限公司总医院，山东邹城273500)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.042

患者男，52岁。因劳累时胸痛半年、加重2个月，于2014年11月26日入院。患者半年前劳累时伴针刺样胸痛，持续约10 min，近2个月来发作频繁，疼痛程度较前加剧。既往无血液病史；高血压病史6年，口服硝苯地平控释片治疗；糖尿病史6年，皮下注射地特胰岛素、门冬胰岛素30注射液治疗；冠状动脉粥样硬化性心脏病史半年，口服阿司匹林和氢氯吡格雷治疗；乙型肝炎病毒携带10年，曾接种乙肝疫苗。入院检查：本次入院查体心率、血压均正常，血常规示血小板计数138×109/L，AST 123 U/L，ALT 145 U/L，乙肝病毒cccDNA 157万copies/mL。心电图检查无明显异常；心脏彩超：节段性室壁运动不良，左心室阻力负荷过重。腹部超声示肝硬化、肝囊肿。临床诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定型心绞痛)；②高血压病(1级，极高危)；③2型糖尿病；④乙型肝炎病毒携带。患者入院后口服氢氯吡格雷片75 mg/d、阿司匹林肠溶片0.1 g/d，治疗3天请肝病科会诊，并根据会诊意见每晚口服恩替卡韦片0.5 mg。12月5日血小板计数79×109/L，为预防出血，立即停用氢氯吡格雷；12月8日复查血常规示血小板计数97×109/L；出院时血小板计数127×109/L，未再服用氢氯吡格雷。

讨论：氢氯吡格雷是临床广泛应用的抗血小板药物，为选择性ADP受体拮抗剂，通过阻断血小板P2Y12受体、抑制ADP诱导的血小板活化发挥抑制血小板聚集的作用。近来关于氢氯吡格雷引起血液系统不良反应的报道较多，但关于其导致血小板计数减少的机制尚不明确[1]。以往文献中关于单独使用氢氯吡格雷引起血小板减少的报道很少，多为氢氯吡格雷与其他药物(非甾体抗炎药、抗血小板药物和抗凝药)合用导致[2～4]。一项关于氯吡格雷临床疗效的大型研究结果显示，氯吡格雷导致严重血小板减少(<80×109/L)的发生率为0.2%[5]。阿司匹林可抑制前列腺素合成，使血小板环聚酶发生不可逆的乙酰化，从而缩短血小板寿命；其导致严重血小板计数减少的发生率不足0.1%[6]。恩替卡韦为抗病毒药物，导致血小板减少的发生率<1%[7]。本例患者既往无血液系统疾病，入院后联合应用阿司匹林、氢氯吡格雷和恩替卡韦，出现严重血小板减少症；停用氢氯吡格雷后，血小板计数升高，考虑其血小板减少为药源性，与氢氯吡格雷的联合用药有关。患者入院前半年开始口服阿司匹林和氢氯吡格雷进行双联抗血小板治疗，入院检查血小板正常，说明氢氯吡格雷与阿司匹林联合用药不会引起血小板减少。因此，本次血小板减少与氢氯吡格雷、恩替卡韦联合应用有关。

本例患者携带乙肝病毒，而肝炎病毒(乙肝、丙肝)是泛噬性病毒，可能对骨髓巨核细胞有抑制作用，导致其成熟不良，亦可引起血小板生成减少。我国是肝炎大国，抗血小板药物和抗肝炎病毒药物联合应用比较常见。因此，临床对于长期服用氢氯吡格雷者应密切关注其联合用药，尽量避免联合应用具有诱导血小板计数减少的药物。如果治疗中必须联合应用，则需定期检测血常规，一般治疗的前3个月每2周检测1次，以后每2个月检测1次[8]。

参考文献：

[1] 郭建明,谷涌泉,李学峰,等.氯吡格雷和沙格雷酯联用致血小板减少[J].药物不良反应杂志,2012,14(1):50-52.

[2] 张旭光.氯吡格雷致白细胞及血小板减少[J].药物不良反应杂志,2010,12(1):54-55.

[3] 王颖婷,陈少萍,郑兴.氯吡格雷致粒细胞和血小板减少一例报告[J].第二军医大学学报,2007,28(8):858-858.

[4] 陈长源,张海涛,黄从春.氯吡格雷致血小板减少症一例[J].空军医学杂志,2012,28(3):180-181.

[5] Harker LA, Boissel JP, Pilgrim AJ, et al. Comparative safety and tolerability of clopidogrel and aspirin: results from CAPRIE. Clopidogrel versus in patients at risk of ischaemic events[J]. Drug Saf, 1999,21(4):325-335.

[6] 钟刚.阿司匹林过敏伴血小板减少2例[J].四川医学,2013,34(8):1282.

[7] 赵攀,赵沐缙,吴永杰.恩替卡韦与阿德福韦酯治疗慢性乙肝所致不良反应情况的比较[J].中国药物应用与监测,2010,7(5):261-278.

[8] 孔爱玲,洪江,张媛媛,等.氯吡格雷联合两种非甾体类解热镇痛药致血小板减少症一例报道[J].上海交通大学学报,2009,29(6):654-655.

·个案报告·

收稿日期：(2015-05-24)