疑难病辨治体会

谭顺祥

（重庆市开县公路局职工医院，重庆 开县 405400）

笔者以中医理论为指导，采用寒温并用，开痞散结，益气和胃法治疗胃脘颤动；用温化水饮，辛散水气，开郁降逆法治疗重症呕吐；以温阳化气，蒸腾水津，生津止泻法治疗烦渴证，均收获满意疗效。

1 胃脘颤动案

颜某，男，76岁，2010年8月6日初诊。胃脘部前后颤动伴痞胀6天。6天前，突发右肋部不适，隧即觉得右肋下有一个包块并逐渐横向移位于胃脘处，使得胃脘部呈前后频频动及痞胀不安。曾于2002年发作过一次，到重庆某大医院经老中医治愈。由于极度担心病情，故近两日症状越发加重。神情衰顿，面色略萎黄，肌肤欠润，胃腕部痞胀，不思饮食，烦躁不安。查舌前部红，苔薄腻微黄，脉滑略数。触诊胸腹平软，胃腕部按之略有压痛，但未明显触及包块及感觉颤动。证属胃气本虚，寒热互结，脾胃升降失司，气机壅塞中焦。治以寒温并用，开痞散结，益气和胃。方用甘草泻心汤加味。药用甘草、半夏、香附各15g，干姜、黄芩各10g，黄连7g，大枣、竹茹各16g，党参35g。3剂，水煎服。服药后病去大半。效不更方，原方再服5剂，诸症解除。追访1年余，病未复发。

按：本病辨治，依据以下三点：①年纪大，胃气本虚。②病位在中焦胃脘部。③除胃脘颤动以外尚有痞胀，烦燥不安之表现。此与《伤寒论》163条“心下痞硬而满……心烦不得安……但以胃中虚，客气上逆……甘草泻心汤主之”正相吻合。诊为胃虚痞结。投甘草泻心汤加味。方中重用甘草补虚缓急，黄连、黄芩苦寒降泄清中焦之热，半夏、干姜辛温开结散其寒、燥其湿，大枣、党参、甘草甘温益气以补中焦之虚，香附辛苦疏解其肝郁气滞，竹茹清热除烦。如此寒温药物并用以和其阴阳，苦辛并进以复其升降，补泻兼施以调其虚实，自然邪去正复，病得痊愈。

2 重症呕吐

杨某，男，23岁，2012年3月19日就诊。患呕吐症3年余。发病之初恶心欲呕，头痛头晕，随后病情逐渐加重，凡进食物或饮水即发呕吐。曾经以旋覆代赭石汤、丁香柿蒂汤、半夏泻心汤等治疗病情未见好转。刻诊：呕吐频频，吐出物为所进食物及多量清涎，伴见身软乏力，头晕目眩，胃中嘈杂，查舌质淡红，舌体胖嫩，苔腻黄而水滑，脉细滑。诊断为重症呕吐。此为水饮内停，气机郁滞，胃气上逆。治以温化水饮，辛散水气，开郁降逆止吐。方用小半夏加茯苓汤加减。药用半夏18g，茯苓、生姜各30g，泽泻、竹茹各24g，桂枝9g，陈皮15g。水煎，少量频频服用。服完一剂，呕吐解除，惟纳差身软。再调方香砂六君子汤加泽泻5剂，诸症悉平。随访两年，病情未复发。

按：患者病延3年，究其原因系水饮内阻，气机逆上。辨证时抓住两点：一为呕吐物呈多量清涎，二见舌体胖嫩、苔为水滑。以此两点，足以说明水湿素盛。结合服用中药诸方，皆为平肝降逆、调和阴阳、和胃止呕之属，均未切中水饮内停病机。所以以温化水饮、辛温水气，辅以降逆止呕之小半夏加茯苓汤，则数年顽疾，不期而愈。

3 烦 渴

廖某，女，50岁，2011年4月21日就诊。起病2年，初起感觉口鼻干燥，口干引饮，饮水后稍觉舒适。后饮水后口干不减。辗转几家医院诊治，均怀疑为糖尿病，但经反复查验血糖、尿糖，却无异常发现。经多医采用数种方法治疗，滋阴、润燥、补气、养血、生津、化痰诸法无效。现仍烦渴不已，每天须饮水数次，每次饮约600mL，每夜必起床饮水4～5次。面色晦暗，形体不充，饮食一般，小便稍多，大便尚可，舌淡红苔面干燥布有数条小裂纹，脉沉略细。诊断为烦渴症。证属脾肾阳虚，水气内停，水津失布，不能上承而至烦渴。治以温阳化气，蒸腾水津，生津止泻。方用真武汤加味。药用附子（先煎30min）、生姜、桂枝各9g，茯苓12g，白芍、淫羊藿各15g，葛根、白术各18g。上方服用2剂后，烦渴饮水减少，原为加小麦30g，继续服5剂，症状基本解除。为巩固疗效，再服6剂善后，追访至今未见复发。

按：多饮多尿乃消渴病之典型主症，然患者却反复多家医院并多次理化检验而排出其糖尿病可能。又观其治疗经过，曾用滋阴润燥、生津化瘀等诸法而病症不解，故治疗摒弃老路寻新径。方选真武汤加味，意在温阳化气，蒸腾水津，一俟气化复常则烦渴诸症尽除。其辨证思路是据面色晦暗、舌淡红、脉沉细之症而确定其属脾肾阳虚、水气内停、津液失化不能上承而成烦渴，故治疗紧扣“阳虚气津不化”之病机关键，则诸症即解。

4 体 会

临证几十年，所遇疑难杂症甚多。然深入探究剖析诸多案例，发现具有多种特点和一些较为特殊的临床征象，如多发于中老年人、病程漫长、病机复杂、表现奇特。具体表现一是症状杂乱，难于抓住重点；二是症状多变，或冷或热、或上或下、或有或无；三是症状甚少，固定而持久；四是症状常突然出现而又很快消失，不久又出现相同症状。对疑难病的辨治，在辨证思路上应做到：①“四诊合参”，着重问诊，详询病史，深究病因，明确病机；②注意望诊，一切排泄代谢产物，均应一一过目观察，不遗漏任何病理迹象；③善于抓主症，找出一二个主要症状，其它问题即迎刃而解；④整体观念不能丢，要善于观察患者体质，判断属阴阳痰湿火盛之属而区别论治；⑤确定病位，弄清患者脏腑径络标本虚实；⑥谨守病机。在疑难病的治疗上，一要顾正气，祛邪气，坚持扶正固本祛邪法，而不单纯攻补；二要调理气机，升降出入乃人体气化的形式，亦为脏腑，经络，气血运动的基本进程，升降复常，百病皆愈；三要勿走前医走过的弯路，开辟新思路，新治法；四要谨守病机，效不更方，持续服用，直至痊愈；五要注重心理疗法，调动患者自身免疫机能，树战胜顽疾的信心，配合医者完成治疗全过程。