支撑喉镜下CO2激光术治疗早期声门癌疗效观察

付文元，陶树东，闫朝晖，宋玉芬，郝凯飞

(天津市第三中心医院，天津300170)

支撑喉镜下CO2激光术治疗早期声门癌疗效观察

付文元，陶树东，闫朝晖，宋玉芬，郝凯飞

(天津市第三中心医院，天津300170)

目的 探讨支撑喉镜下CO2激光术治疗早期声门癌的手术疗效。方法 回顾性分析2007～2010年采用支撑喉镜下CO2激光术治疗的26例早期声门癌患者的临床资料，分析手术疗效及术后随访结果。结果 患者术后一般情况良好，均未出现严重并发症。术后6 h即可进流质饮食，均无明显误吸、呛咳。术后平均住院时间3 d。随访40个月，复发2例，复发率为7.69 %(2/26)。1年生存率为100%(26/26)，3年生存率为92.3%(24/26)。结论 支撑喉镜下CO2激光术治疗早期声门癌疗效较好，患者恢复较快，住院时间短，术后复发率低，预后较好。

声门癌；喉镜；激光疗法

喉癌是耳鼻喉科最常见的恶性肿瘤，我国喉癌的发病率约占全部肿瘤的1%～2%，其中声门癌最为常见，约占60%，近年来喉癌的发病率呈增高趋势[1]。由于声门型喉癌声嘶症状出现早，早期诊断率高，同时喉部分切除术技术快速发展，故有着较高的治愈率和功能保存率[2]。早期声门癌常用术式包括支撑喉镜下激光手术和开放性手术，而支撑喉镜下冷器械声带切除因出血难以处理已很少应用。其中激光手术可快速切割组织并封闭创面，术后疼痛轻，无需气管切开，术后次日即可经口进食，住院时间短，较传统开放术式有其独特的优势。2007年10月～2010年3月，我们对26例早期声门癌患者行支撑喉镜下CO2激光术治疗，效果较好，现对其疗效进行回顾性分析。

1 资料分析

1.1 临床资料 选取同期在我科收治的早期声门癌患者26例，男25例、女1例，年龄47～77岁、平均55岁。按照美国癌症联合委员会2002年AJCC喉癌TNM分期标准分期，Tis型3例，T1aN0M0型11例，T1bN0M0型12例，累及前联合者13例。术前均常规行病理活检并经术后病理检查确诊，肿瘤长径3～10 mm。术前常规行喉CT检查，以了解声门旁间隙及甲状软骨板情况，确定病变范围。患者确诊前均未接受过任何治疗。

1.2 手术方法 术前临时断氧、声门下填塞盐水纱条保护插管气囊、盐水纱布保护口周。患者行全身麻醉经鼻麻醉插管，插入支撑喉镜，暴露声门及肿物后固定，Carl Zeiss手术显微镜放大6～8倍，连接监视系统，在氦—氖激光指示引导下，采用CO2激光治疗仪(天津雷意激光技术公司，功率10～12 W)，CO2激光逐层气化、凝固、碳化切除病变。以肿瘤周围3～5 mm为安全切除范围，钳取部分病变组织送检后，于距肿物边界3～5 mm以上安全界处以CO2激光切除肿物，以盐水纱布清理创面碳化组织。术后禁声2周，常规静滴抗生素2 d，应用糖皮质激素雾化吸入1～2 d预防术后感染及水肿。

1.3 疗效分析 患者术中均未出现气管内烧灼伤、气管穿孔、术区感染、颈瘘、颈部气肿、窒息及术后出血等严重并发症。术后一般情况良好，6 h即可进流质饮食，术后均无明显误吸、呛咳。术后平均住院时间3 d。术后采用定期门诊复诊与电话随访相结合的形式共随访40个月。术后3个月、1年局部复发各1例，复发率为7.69%(2/26)，复发部位分别为前联合及声带后段，其中1例病变范围较小，予再次激光治疗，另1例肿瘤体积较大，行全喉切除，未再复发。本组1年生存率为100%(26/26)，3年生存率为92.3%(24/26)。

2 讨论

多项研究表明，支撑喉镜下CO2激光治疗声门癌疗效较好，对局部复发的病变仍可采取挽救性CO2激光术，5年生存率高[3～5]。曲丹菊等[6]的研究表明，相对于放疗，激光手术较有更少的复发和更高的局部控制率，而在病死率、总生存率、喉保留率等方面，激光手术更具优越性。放疗后复发多采用全喉切除术，而1.5%的激光手术失败患者需要做全喉切除[7]。与常规手术相比，CO2激光手术具有以下优点：①激光可封闭周围血管及淋巴管，减少肿瘤扩散的可能性；②激光可封闭神经支断端，使术后几乎无疼痛；③无需气管切开，减轻患者痛苦，方便术后护理；④术后可经口进食，减少鼻饲痛苦；⑤术后恢复快，不影响活动。本研究结果显示，患者术后一般情况良好，6 h即可进流质饮食，术后均无明显误吸、呛咳，术后平均住院时间3 d，局部复发率为7.69 %，随访1、3年的生存率分别为100%、92.3%，提示支撑喉镜下CO2激光治疗早期声门癌疗效较好，患者恢复较快，住院时间短，术后复发率低，预后较好。

支撑喉镜下CO2激光术是治疗声门原位癌、T1a病变的首选方法，也可用于部分T1b和T2病变。由于手术器械的改进，其适应证相应扩大。2000年欧洲喉科协会根据声带切除(含激光手术)的深度，将手术分为5型[8]，各型的适应证如下：上皮下声带切除术Ⅰ型，适用于Tis病变；声韧带下声带切除术Ⅱ型，适用于Tis病变；经肌肉声带切除术Ⅲ型，适用于Tis病变、肿瘤直径为0.5～0.7 mm的声带中1/3浅表T1a病变；声带完全切术Ⅳ型，适用于肿瘤大于0.7 mm或伴深层侵犯和/或侵及前连合的T1b病变；声带扩大切除术Ⅴa型(包含对侧声带)，适用于累及前连合或马蹄形的T1b病变；声带扩大切除术Ⅴb型(包含杓状软骨)，累及杓状软骨的T2病变；声带扩大切除术Ⅴc型(包含室带)，适用于伴声门上侵犯的T2病变；声带扩大切除术Ⅴd型(包含声门下组织)，适用于伴声门下侵犯的T2病变。2007年欧洲喉镜联合会补充的Ⅵ型术式[9]，适用于累及前联合的一侧或者双侧声带，且无甲状软骨受侵的病变。需要强调的是术前应准确评估肿瘤的范围，尤其是深层浸润情况。从解剖结构上讲，前联合腱是结缔组织形成的胶原纤维带，对声带前端癌向甲状软骨侵犯起到屏障作用，该处软组织厚度仅2～3 mm，且缺乏软骨膜的屏障作用，易致甲状软骨受侵。对于累及前联合部位的声门癌是否适合激光手术，临床上争议较大。反对者认为，支撑喉镜下前联合暴露困难，从解剖结构上讲，前联合黏膜与甲状软骨的距离只有2～3 mm，切除时没有足够的安全边界，且前联合腱与甲状软骨附着点缺乏软骨膜，肿瘤一旦侵犯前联合腱很容易侵犯甲状软骨至喉外，进展至T4[10]，并存在前联合黏膜正常而黏膜下已受侵的可能[11]。支持者认为，由于医疗器械不断改进，通过选用合适的支撑喉镜，可使绝大部分患者的前联合完全暴露，有利于病变的暴露及完全切除，且T1病变在癌组织深层侵润的早期很少侵及前联合[12]。黄志刚等[13]认为，首先术前应仔细阅读喉CT片，如病变侵及前联合，为防残留，术中应多做冰冻切片，直到保证获得阴性切缘为止，须用切割法整块切除癌肿，且对于颈椎病、小下颌、喉高位及肥胖的患者，如暴露不佳不可勉强实行激光手术。因此，对于早期喉癌患者，在充分分析病变情况、合理掌握适应证的基础上采用支撑喉镜下CO2激光治疗可取得良好的临床疗效。

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陶树东

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.032

R730.57；R739.65

B

1002-266X(2015)06-0080-02

2014-11-15)