高BMI对多囊卵巢综合征患者IVF-ET术后妊娠结局的影响

李娜，张云山

(1 天津医科大学，天津300070；2天津市中心妇产科医院)

高BMI对多囊卵巢综合征患者IVF-ET术后妊娠结局的影响

李娜1，张云山2

(1 天津医科大学，天津300070；2天津市中心妇产科医院)

目的 探讨高BMI对多囊卵巢综合征(PCOS)患者行体外受精—胚胎移植(IVF-ET)后妊娠结局的影响。方法 选择首次采用标准长方案行IVF-ET治疗的PCOS患者238例，根据BMI分为高BMI组156例、正常BMI组82例。所有患者均采用口服避孕药及短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案行IVF-ET治疗。比较两组IVF-ET相关指标[应用促性腺激素(Gn)总量、月经周期第2～5天基础睾酮(T)水平、注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)日雌二醇(E2)和孕酮(P)水平、获卵数、双原核(2PN)数、优胚数]及妊娠结局指标[胚胎着床率、临床妊娠率、早期流产率、多胎妊娠率、异位妊娠率及因卵巢过渡刺激综合征(OHSS)取消移植周期率]。结果 高BMI组基础T水平、Gn总量高于正常BMI组，hCG日E2及P水平低于正常BMI组(P均<0.05)。高BMI组胚胎着床率低于正常BMI组，早期流产率高于正常BMI组(P均<0.05)。两组其他IVF-ET及妊娠结局指标比较无统计学差异。结论 高BMI的PCOS患者行IVF-ET治疗时需要更多的Gn用量；易出现移植胚胎后种植率下降、早期流产率增加等不良妊娠结局。

多囊卵巢综合征；肥胖；体质量指数；体外受精—胚胎移植；妊娠结局

研究发现，超重或肥胖可增加不孕症的发生风险。多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女无排卵性不孕的主要原因，临床表现为月经失调、不孕、内分泌紊乱等[1,2]。肥胖是PCOS的主要危险因素之一，可加重PCOS的临床症状，并与内分泌代谢紊乱的严重程度及妊娠结局密切相关[3,4]。体外受精—胚胎移植(IVF-ET)技术是PCOS患者实现妊娠的常用方法。目前肥胖对IVF-ET手术效果的影响尚不清楚。2010年1月～2012年12月，我们对238例PCOS患者行IVF-ET治疗，现分析手术效果，探讨高BMI对PCOS患者IVF-ET结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2012年12月在天津市中心妇产科医院生殖医学中心行 IVF-ET治疗的PCOS患者238例，均符合以下条件：①首次接受IVF-ET治疗；②年龄≤35岁；③排除男方因素导致的不孕；④无子宫内膜异位症及腹盆腔疾病手术史；⑤符合 PCOS国际协作组鹿特丹会议制定的PCOS诊断标准[5]，在稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床表现和(或)生化表现、卵巢多囊改变三项改变中至少有2项符合，并排除引起高雄激素或排卵障碍的其他疾病(先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤及Cushing综合征)。根据我国成人BMI划分标准[6]，将238例患者分为高BMI组(BMI≥24.0)、正常BMI组(BMI 为18.5～24.0)。其中高BMI组156例，年龄(29.8±3.1)岁，不孕时间(5.1±3.1)年，月经周期第2～5天基础黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)为1.5±0.7；正常BMI组82例，年龄(30.6±4.2)岁，不孕时间(4.6±3.5)年，基础LH/FSH为1.6±1.0。两组年龄、不孕时间、基础LH/FSH差异均无统计学意义。

1.2 治疗方法 两组均行IVF-ET。对有糖代谢异常的PCOS患者行IVF治疗前加用二甲双胍治疗1～6个月。所有患者均采用口服避孕药(OC)及短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案行垂体降调节，即从月经第3天开始口服炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)或去氧孕烯炔雌醇片(妈富隆)，于月经周期的第19～23天皮下注射醋酸曲普瑞林(达必佳/达菲林)0.05 mg/d进行垂体降调节，直至人绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日；于下次月经第3日开始使用促性腺激素(Gn)促排卵，根据B超观察到的卵泡情况及血清激素水平调整Gn种类(包括尿促性素、果纳芬、普丽康等)及用量。随时行阴道B超监测卵泡发育情况，见主导卵泡直径达18～20 mm时停用Gn，当晚肌注hCG 4 000～10 000 IU，36 h后经阴道穿刺取卵，同时丈夫手淫取精，行常规体外受精(IVF)。受精后16～18 h观察受精情况，受精后42 h和72 h观察卵裂情况。取卵后第3天进行胚胎移植，35岁以下首次移植不超过两个胚胎，移植后给予黄体酮支持治疗，剩余胚胎在患者签署知情同意的情况下进行玻璃化冷冻。胚胎移植后14 d行血hCG定量检测确定有无妊娠，妊娠者移植后28 d行阴道B超确定有无妊娠囊。

1.3 观察项目 ①IVF-ET相关指标：记录Gn应用总量、使用天数；检测月经周期第2～5天基础睾酮(T)值、hCG日雌二醇(E2)及孕酮(P)水平、获卵数、双原核(2PN)数、优胚数，优胚标准为正常受精且第3天时分裂的卵裂球数目为6～10个、碎片<20%的胚胎。②妊娠结局指标：以阴道B超见妊娠囊为临床妊娠，以发生在妊娠12周前的流产为早期流产，以受精卵着床在子宫腔以外的部位为异位妊娠。比较两组胚胎着床率(着床胎囊总数/移植胚胎总数)、临床妊娠率(临床妊娠数/取卵周期数)、早期流产率(早期流产数/临床妊娠数)、多胎妊娠率(多胎妊娠数/临床妊娠数)、异位妊娠率(异位妊娠数/临床妊娠数)以及因卵巢过渡刺激综合征(OHSS)取消移植周期率(OHSS取消移植周期数/取卵周期数)。

2 结果

2.1 IVF-ET相关指标 高BMI组、正常BMI组IVF-ET过程中所用Gn总量分别为(2 274.7±877.7)、(1 944.7±834.5)IU，高BMI组高于正常BMI组(P<0.05)。高BMI组基础T值高于正常BMI组，hCG日E2及P水平低于正常BMI组(P均<0.05)。高BMI组、正常BMI组Gn使用天数、获卵数、2PN数、优胚数差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组IVF-ET相关指标比较

注：与正常BMI组比较，*P<0.05。

2.2 妊娠结局指标 高BMI组胚胎着床率低于正常BMI组，早期流产率高于正常BMI组(P均<0.05)。两组因OHSS取消移植周期率、临床妊娠率、多胎妊娠率、异位妊娠率差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组妊娠结局指标比较[例(%)]

注：与正常BMI组比较，*P<0.05。

3 讨论

PCOS的病因至今尚未阐明，有研究认为其可能是某些遗传因素与环境因素相互作用所致。PCOS导致的排卵障碍及内分泌代谢异常可导致患者出现妊娠困难。育龄妇女中PCOS的发病率为6%～10%，其中40%～60%的患者伴有超重或肥胖[7,8]。肥胖不仅使PCOS患者不孕风险增加，且可增加PCOS患者发生心血管疾病及代谢综合征的风险。肥胖是PCOS患者发生胰岛素抵抗的重要因素，超重或肥胖的PCOS患者的胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症可促进卵巢及肾上腺分泌雄激素，还可抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮增加，易于发生高雄激素血症，进而导致排卵障碍，从而导致不孕。本研究发现，高BMI组基础T值高于正常BMI组，提示肥胖导致的高雄激素血症可能与PCOS患者不孕有关。

IVF-ET是指分别将卵子与精子从人体内取出并在体外受精，发育成胚胎后，再移植回母体子宫内，以达到受孕目的的一种技术。主要适用于各种原因导致输卵管障碍、排卵障碍、子宫内膜异位症、男方因素不孕、免疫性不孕和不明原因性不孕等。促排卵治疗失败的不孕PCOS患者通过IVF-ET治疗可获得较好的妊娠结局。IVF-ET过程中需行控制性促排卵，目的是获得多个卵泡的同步发育，此过程中常用的Gn种类包括尿促性素、果纳芬、普丽康等，临床上通过阴道B超监测排卵过程中的卵泡发育情况调整Gn的种类和用量。肥胖可造成IVT-ET过程中Gn药物用量增加、疗效降低，导致胚胎着床率降低、流产率增加。本研究发现，高BMI组Gn用量高于正常BMI组，提示肥胖的PCOS患者需要更多的促排卵药物，可能与超重或肥胖的患者卵巢反应差有关[9]；高BMI组hCG日E2值、P值低于正常BMI组，考虑高BMI患者hCG日E2值、P值降低可能与肥胖的PCOS患者卵泡发育障碍、卵泡成熟度差相关。本研究发现，两组获卵数、2PN数及优胚数差异无统计学意义，可能与样本量较少有关。

PCOS患者因持续性无排卵，使子宫内膜长时间受到雌激素刺激而缺乏孕激素作用，使子宫内膜无法正常脱落，引起子宫内膜增生，从而影响子宫内膜容受性。Onalan等[10]报道肥胖不仅与子宫内膜息肉的发生有关，而且会影响子宫内膜息肉的预后。因此，肥胖可以通过影响子宫环境从而影响胚胎着床率和流产率，使胚胎着床率降低，流产率增加。本研究发现，高BMI组胚胎着床率低于正常BMI组，早期流产率高于正常BMI组，考虑超重或肥胖的PCOS患者常同时伴有高LH及高雄激素血症，LH和雄激素与子宫内膜上的受体结合会影响子宫内膜增生及黄体期子宫内膜的分泌反应，从而使胚胎着床率降低，早期流产率增加[11,12]。既往研究认为高BMI会影响IVF-ET的临床妊娠率[13]。但本研究发现，高BMI组的临床妊娠率与正常BMI组相比差异无统计学意义，可能与本研究样本量相对较少有关。

综上所述，超重或肥胖的PCOS患者IVF-ET过程中Gn用量增加、hCG日E2及P降低，移植胚胎后种植率下降、早期流产率增加。提示高BMI可对IVF-ET的结局产生不利影响；高BMI的PCOS患者行IVF-ET前应减轻体质量[14]。

[1] Araki T, Elias R, Rosenwaks Z, et al. Achieving a successful pregnancy in women with polycystic ovary syndrome[J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2011,40(4):865-894.

[2] 李洪娟,张贺平,李玉芬,等.多囊卵巢综合征患者内分泌及代谢特点分析[J].山东医药,2012,52(31):77-78.

[3] Teede H, Deeks A, Moran L. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan[J]. BMC Med, 2010,8(4):41.

[4] Vrbikova J, Hainer V. Obesity and polycystic ovary syndrome[J]. Obes Facts, 2009,2(1):26-35.

[5] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril,2004,81(1):19-25.

[6] 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组. 我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究[J]. 中华流行病学杂志,2002,23(1):5-10.

[7] Bu Z, Dai W, Guo Y, et al. Overweight and obesity adversely affect outcomes of assisted reproductive technologies in polycystic ovary syndrome patients[J]. Int J Clin Exp Med,2013,6(10):991-995.

[8] Huang J, Ni R, Chen X, et al. Metabolic abnormalities in adolescents with polycystic ovary syndrome in south China[J]. Reprod Biol Endocrinol, 2010,8(6):142.

[9] Awartani KA, Nahas S, Al-Hassan SH,et al. Infertility treatment outcome in sub groups of obese population[J]. Reprod Biol Endocrinol, 2009,7(5):52.

[10] Onalan R, Onalan G, Tonguc E,et al. Body mass index is an independent risk factor for the development of endometrial polyps in patients undergoing in vitro fertilization[J]. Fertil Steril, 2009,91(4):1056-1060.

[11] 闫雪,徐兴华,陈子江. 多囊卵巢综合症对妊娠结局的影响[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2011,30(5):371-374.

[12] Qiao J, Feng HL. Extra- and intra-ovarian factors in polycystic ovary syndrome: impact on oocyte maturation and embryo developmental competence[J]. Hum Reprod Update, 2011,17(1):17-33.

[13] Bellver J, Ayllón Y, Ferrando M, et al. Female obesity impairs in vitro fertilization outcome without affecting embryo quality[J]. Fertil Steril, 2010,93(2):447-454.

[14] Khademi A, Alleyassin A, Aghahosseini M, et al. The effect of exercise in PCOS women who exercise regularly[J]. Asian J Sports Med, 2010,1(1):35-40.

张云山

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.033

R711.75

B

1002-266X(2015)06-0082-03

2014-08-20)