医院获得性肺炎患者的病原菌分布及耐药性分析

修麓璐，林存智(青岛大学附属医院，山东青岛266003)

医院获得性肺炎患者的病原菌分布及耐药性分析

修麓璐，林存智
(青岛大学附属医院，山东青岛266003)

摘要:目的分析医院获得性肺炎患者的病原菌种类分布及其耐药性。方法402例医院获得性肺炎患者，对其痰标本进行细菌培养和药物敏感性试验，细菌菌谱及耐药性应用WHONET5.6软件进行分析。结果共分离出658株病原菌，其中革兰阴性杆菌537株(81.6%)、革兰阳性球菌18株(2.7%)、真菌103株(15.7%)。革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌123株、鲍曼不动杆菌90株、阴沟肠杆菌73株、肺炎克雷伯菌63株、大肠埃希氏菌55株、嗜麦芽窄食假单胞菌30株、其他103株。革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌6株、屎肠球菌4株、溶血葡萄球菌2株、肺炎链球菌1株、其他5株。真菌中白假丝酵母菌83株、光滑念珠菌8株、其他12株。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均低于20.0%。金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、溶血葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁耐药率均为0。结论铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为医院获得性肺炎主要致病菌，对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦敏感。

关键词:下呼吸道感染;肺炎;病原菌;细菌耐药

近年来由于抗菌药物的广泛应用、产品不断更新换代，加之病原菌自身的不断变异，呼吸道感染病原菌的分布、致病性及其对抗菌药物的敏感性发生了变化。及时了解本地区呼吸道病原菌的构成及耐药性变化，对合理使用抗菌药物至关重要。本研究对2011年1月～2013年9月青岛大学附属医院住院的医院获得性肺炎患者痰培养结果进行分析，旨在为临床抗感染治疗提供科学依据。

1　资料分析

对402例医院获得性肺炎患者痰标本进行分离培养。患者晨起清水漱口后用力咳痰或由一次性吸痰管吸取，留痰于无菌容器中，2 h内送检。送检标本经痰标本涂片检查，每低倍镜下见白细胞＞25个、上皮细胞＜10个，为合格标本，可进行细菌培养。去除同一病例中同一部位所获重复菌株。细菌菌谱及耐药性应用WHONET5.6软件进行分析。按照《全国临床检验操作规程》进行菌种的分离培养［1］，采用法国梅里埃公司生产VITEK-32细菌鉴定仪进行菌种鉴定。共分离出658株病原菌，其中革兰阴性杆菌537株(81.6%)、革兰阳性球菌18株(2.7%)、真菌103株(15.7%)。革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌123株、鲍曼不动杆菌90株、阴沟肠杆菌73株、肺炎克雷伯菌63株、大肠埃希氏菌55株、嗜麦芽窄食假单胞菌30株、其他103株，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率分别为21.8% (12/55)、17.4%(11/63)。革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌6株、屎肠球菌4株、溶血葡萄球菌2株、肺炎链球菌1株、其他5株。真菌中白假丝酵母菌83株、光滑念珠菌8株、其他12株。细菌药敏试验参照CLSI 2010年推荐的方法进行，采用K-B纸片扩散法，药敏试验所用纸片购自英国Oxoid公司。质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。细菌药敏试验结果详见表1、2。

2　讨论

医院获得性肺炎是临床上常见的感染性疾病，它是导致医院内感染死亡的主要原因之一。尽管近年来多种新型抗菌药物不断问世，感染控制率较过去有了明显的提高。但细菌耐药情况同样日益严重，耐药菌株的产生速度远超过新型抗菌药物的研制速度，导致很多下呼吸道感染患者病情难以控制、最终死亡。了解医院获得性肺炎的病原谱分布及细菌耐药变迁，对于有效控制下呼吸道感染至关重要。本研究共分离出658株病原菌，以革兰阴性杆菌为主，排在第二位的病原体为真菌，革兰阳性球菌仅占2.7%，与国内文献报道一致［2］。

本研究结果显示，在下呼吸道感染革兰阴性杆菌中，最多见的是铜绿假单胞菌(18.7% )。其次为鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌。铜绿假单胞菌是耐药情况最为严重的下呼吸道病原菌之一。铜绿假单胞菌耐药可通过多种机制诱导细菌耐药［4］，联合应用不同种类的抗菌药物有助于减少细菌耐药。本组资料药敏结果表明，我院医院获得性肺炎铜绿假单胞菌耐药状况要优于其他地区［4］，其对美罗培南耐药率最低(5.6%)，对阿米卡星、头孢他啶、头胞哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、氨曲南、头孢吡肟耐药率均低于20%。因此，本地区针对铜绿假单胞菌感染的抗感染治疗，应优先联合应用上述不同类型的抗菌药物。而其对环丙沙星等喹诺酮类抗菌药物耐药率均大于20%，不宜作为经验性治疗的首选药物。鲍曼不动杆菌在医院环境内广泛分布，是我国院内感染最重要的病原菌之一，在ICU患者下呼吸道感染尤其常见。由于其具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行［4］。我院医院获得性肺炎中鲍曼不动杆菌对头孢唑啉、氨苄西林、头孢曲松、头孢他啶均高度耐药，对喹诺酮类药物耐药率也超过30%，较其他革兰阴性杆菌耐药情况严重。其较为敏感的药物包括头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类药物。尽管我院鲍曼不动杆菌耐药率明显低于全国监测数据［5］，但对亚胺培南、美罗培南耐药率也超过20%，明显高于其他阴性杆菌。且国内外研究均发现鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感性有逐渐降低的趋势，因此临床应注意防止碳青霉烯类抗菌药物滥用。近年上市的米诺环素的衍生物替加环素对鲍曼不动杆菌也具有较好的抗菌活性，有条件的医院可进行替加环素的常规药敏检测。本组资料中阴沟肠杆菌除对头孢曲松、头孢替坦、氨苄西林、氨苄西林舒巴坦高度耐药外，对其他抗菌药物均保持较高的敏感性。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最为敏感的药物为碳青霉烯类抗菌药物，其次为头胞哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星，对其他抗菌药物均保持较高的耐药率。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs检出率分别为25.67%、17.4%。产生ESBLs是革兰阴性杆菌对第3代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物耐药最主要和最常见的机制，近年来受到临床高度重视［6］。目前临床治疗产ESBLs菌感染应首选碳青霉烯类抗菌药。

值得注意的是，本研究医院获得性肺炎中真菌感染率为15.7%，高于革兰阳性球菌。其中以热带假丝酵母菌为主，对伊曲康唑和氟康唑均敏感。可能是由于患者以老年人为主，其基础疾病多，院外长期应用广谱抗菌药物、激素导致菌群失调继发二重感染。这提示我们在治疗下呼吸道感染时，一方面需注意控制广谱抗菌药物的使用指征;另一方面在积极抗细菌治疗效果欠佳的情况下，需考虑真菌感染的可能，必要时给予经验性抗真菌治疗。

本研究中革兰阳性球菌分离率低于文献报道，

文章编号:1002-266X(2015) 19-0077-03

文献标志码:B

中图分类号:R446

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.029