经尿道前列腺切除术后再出血原因分析及处理

许爱国 高昕驰 徐良杰

(霍山县医院泌尿外科，安徽霍山237200)

经尿道前列腺切除术后再出血原因分析及处理

许爱国 高昕驰 徐良杰

(霍山县医院泌尿外科，安徽霍山237200)

目的探讨经尿道前列腺电切术后出血的原因及预防措施。方法回顾分析2010年6月至2014年11月本院16例经尿道前列腺电切术后再出血的临床资料。结果其中11例经保守治疗有效，5例行再次手术止血，经再次手术以及术后适当的措施治疗，均未再出血。结论经尿道前列腺电切术后出血原因是多方面的，术前、术中、术后及时准确处理是减少术后出血的关键。

前列腺增生症;经尿道前列腺电切术;术后出血

前列腺切除是治疗前列腺增生症的重要手段，目前经尿道前列腺电切术(TURP)已成为治疗良性前列腺增生的标准手术方式，它具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，也被公认为治疗良性前列腺增生的金标准。术后出血是前列腺切除术主要的三大并发症之一，甚至部分病人需要再次手术进行止血干预。结合本院自2011年6月至2014年11月前列腺术后再出血、再手术止血治疗的16例相关临床资料，对发生的原因进行探讨分析，并制定相应治疗对策，现分析如下。

1 资料和方法

1．1临床资料本组16例，均为男性，年龄64～83岁，平均73岁。并发高血压病、腔隙性脑梗塞3例，糖尿病3例，慢性肾功能不全4例，心律失常2例。16例经尿道前列腺电切除术(TURP)。均采用膀胱截石位，5%甘露醇冲洗液，手术结束后，放三腔气囊尿管，囊内注水40～50 ml，轻拉尿管固定牵引于大腿内侧或用纱布固定尿管与阴茎头远端12～24 h后解除牵引，持续0.9%生理盐水膀胱冲洗。

1．2术后再出血表现未拔尿管前，经过一段时间冲洗液变淡后，突然尿管内血色加深，或尿管内出血及血凝块，或尿管被血凝块堵塞;拔除尿管后表现为全程肉眼血尿伴有血凝块、膀胱填塞乃至排尿不出。发生时间最早是术后3 h，一般在术后1～2周左右，最晚是术后10个月。出血量150 ml～1000 ml，平均350 ml。

2 结果

(1)术中止血不彻底2例，为开展手术早期经验不足所致;(2)腺体残留2例，均为高危前列腺增生患者，一般情况不佳，前列腺腺体巨大不能耐受长时间手术导致腺体残留;(3)术后病人不适应尿管及牵拉气囊压迫而致躁动及床上过度活动2例; (4)前列腺组织碎块堵塞尿管致尿管引流不畅，膀胱过度充盈出血1例;(5)排便后出血2例;(6)凝血机制异常2例;(7)腺窝尿道感染出血4例;(8)肾癌继发膀胱肿瘤1例。16例中5例再次手术治愈，其中:2例腺体残留行开放前列腺摘除术;凝血机制异常2例再次经尿道前列腺窝电凝止血后，继续出血，输注冷沉淀、新鲜血浆;肾癌继发膀胱肿瘤1例行半尿路切除术;其余11例均重新用Foley氏囊牵拉压迫前列腺窝口和用纱布固定尿管与阴茎头远端，加快冲洗速度和保持管路通畅而控制出血，痊愈出院。

3 讨论

3．1腺窝感染是再出血的主要原因本组4例，占25%。前列腺增生症的病人，由于长期的尿道梗阻，使膀胱内有较多的残余尿存在，尿液的长期存留是发生感染的良好条件。特别是有些病人术前曾长期留置尿管或膀胱造瘘，更增加了感染的机会。感染可直接影响腺窝创缘的愈合，其结果是凝痂脱落，以致出血。术后应用抗生素是控制感染的手段，但对膀胱和腺窝内的感染还远不够。我们采用在膀胱冲洗液内加人抗生素的办法，即:每1000ml冲洗盐水内加庆大霉素l万单位，有效地控制局部感染．从而降低了因感染而造成腺窝再出血的机会，效果满意。对于迟发性出血，因前列腺窝感染或腹压增加引起的前列腺窝广泛性渗血者应及时冲出凝血块，清除前列腺窝创面血块后在前列腺窝创对渗血创面进行“地毯”式的止血［1］。选择再手术时机应毫不犹豫，迅速果断，特别是怀疑动脉出血时，不要寄希望于自行止血或使用止血药物。

3．2术中止血不彻底，多为开展手术初期技术不熟练或高危BPH患者［2］，为尽快结束手术所致。可表现多个过程中，一是电切过程中创面止血不完善，二是前列腺周围有丰富的血管网［3］，进行TURP时，镜下解剖不清晰，术中止血不彻底，切穿前列腺包膜或损伤前列腺周围静脉丛及过分的切除中叶导致膀胱三角区的分离损伤所致;三是用Ellik冲洗时创面电凝结痂脱落或放三腔尿管时，尿管在创面磨擦引起出血。因此，手术结束时用Ellik冲洗前列腺碎块应检查冲洗液颜色，颜色深常规放入电切镜止血。放入三腔气囊尿管后，观察冲洗液颜色，必要时再次放入电切镜止血。病人在离开手术室前必须达到满意的止血，在未处理满意前，不要急于收拾手术器械，如果将病人送回病房，麻醉作用消失，出血不能有效控制时，再回手术室，那是非常被动的局面。术前口服非那雄胺可减少围术期出血量［4］。Lars Sandfelde曾进行随机双盲试验［5］，口服5－α还原酶抑制剂非那雄胺组可迅速有效地降低前列腺出血率，且前列腺组织内微血管密度较未服药组明显降低。

3．3术后不适当的活动可诱发出血，道理在于腺窝未完全愈合时，局部组织较脆，剧烈的活动和排便时的腹压增加，盆骶肌肉的收缩，容易造成腺窝组织的撕裂而致出血。另外，保持大便通畅，除多吃含纤维素的食物以外，常规应用缓泻剂，以避免排便时腹压突然增高。

3．4术后冲洗不畅出可造成腺窝再出血。前列腺组织碎块堵塞尿管，术中尽可能用础Ellik冲洗干净，冲洗后常规放入电切镜观察三角区有无沉积的组织碎块，对不易冲出的部位可在电切镜下冲洗，改变位置，再用Ellik冲洗。术后已发生阻塞需变换冲洗液出入管或改变尿管位置，甚至更换尿管，必须保持冲洗引流通畅。

3．5凝血机制异常以致术后再出血应该引起临床高度重视。患者有高血压、糖尿病、脑血栓后遗症、贫血、肝病、慢性肾功不全、维生素K缺乏、行溶栓治疗，以及各种原因所致的凝血酶原时间延长和出血倾向，都可以导致术后再出血可能，特别是术前凝血系列检查基本正常的病人更容易忽视(凝血因子不是常规检查项目)。对贫血患者术前应纠正贫血，必要时应补充冻干人凝血酶原复合物。将血友病、血小板减少性紫癜患者视为本手术的禁忌证。长期服用抗凝血药物者如阿斯匹林、尿激酶等抗凝剂，术前进行凝血功能检查，仔细询问病史，停药至少一周方可手术。对前列腺手术后反复出血病人，如果排除其他原因，应该考虑有凝血机制异常可能，可以输注凝血因子、冷沉淀、新鲜血浆等。本组2例，占12.5%。再次手术干预，术中观察无明显活动性出血，术后继续出血，经上述治疗后治愈。

3．6肾输尿管膀胱疾病漏诊也必须引起临床高度重视，这类病人往往都是因血尿入院，临床医师仅满足于前列腺增生症的诊断，或者因为检查设备及检查者技术水平限制，而漏诊肾输尿管膀胱疾病。以至于前列腺术后反复出血。因此，前列腺增生症伴血尿病人，术前必须排除上尿路疾患。本组1例，10个月后在上级医院检查发现右侧肾盂癌继发膀胱肿瘤，行右侧半尿路切除术治愈。

［1］张玉海，邵强．前列腺外科［M］．北京:人民卫生出版社，2001: 201－283．

［2］张良．经尿道气化切割治疗重度前列腺增生症［J］．中华泌尿外科杂志，1999．20:168．

［3］邓金平．前列腺切除术后大出血的原因和处理［J］．临床泌尿外科杂志，2002，17(6):298．

［4］刘孝东．非那雄胺减少TuRP术后出血的机理研究［J］．中华泌尿外科杂志，2003，24:694．

［5］Lars sandfelde，David MB，Rbert G．Blood loss duringTransurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finastoIide［J］．Urology，2001，58:972－976.

R697+．3

:B

:7115-1004(2015)06-0664-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.06.024

2015－3－19)

许爱国(1964—)，男，安徽霍山人，副主任医师，主要从事临床泌尿外科工作。