胸膜恶性肿瘤切除术中Habib 4X凝固电极消融止血效果观察

马圣伟，黄江平，崔丰和，钱海云(荆州市中心医院，湖北荆州434020)

胸膜恶性肿瘤切除术中Habib 4X凝固电极消融止血效果观察

马圣伟，黄江平，崔丰和，钱海云
(荆州市中心医院，湖北荆州434020)

胸膜腔内肿瘤大多为恶性，常来自肺内或肺外脏器的转移瘤，或为少见的原发于胸膜的间皮细胞瘤。在胸膜恶性肿瘤手术中，常因瘤体与周围组织粘连严重而造成视野欠清，分离时易出血，有时出血部位较深，难以探查控制，严重影响了患者术后恢复。Habib 4X凝固电极是一种具有止血切割及射频消融功能的一种手术器械。主要应用于肝脏切除手术中，使“无血切肝”成为了可能［1］。Habib 4X凝固电极由两组矩形排列的针状电极组成，可通过加热使组织细胞脱水凝固，直接封闭直径7 mm以下的血管。但其在胸膜肿瘤切除中的应用目前鲜有报道。2010年1月～2013年7月，我们在44例恶性胸膜肿瘤切除术中用Habib 4X凝固电极进行消融止血，效果满意。现报告如下。

临床资料:胸膜恶性肿瘤患者44例，其中转移瘤29例(11例来源于肺癌转移，8例来源于乳腺癌转移，4例来源于胃癌、4例来源于卵巢癌、1例来源于胰腺癌、1例为淋巴瘤)，原发性弥漫性恶性胸膜间皮瘤6例，局限性胸膜间皮瘤9例(其中带蒂3 例)。男26例，女18例。年龄22～76 (53.1± 12.4)岁。22例合并患侧胸腔积液，多次收取胸腔积液进行病理检查，4例发现肿瘤细胞。其余患者采用胸腔镜下胸膜活检或经皮穿刺胸膜活检获得组织学诊断。孤立性病变肿瘤大小2.3 cm×0.6 cm ×1.1 cm～14 cm×11 cm×13 cm。

手术方法:采用全麻。31例行开放式手术:根据病变所在位置拟好切除线、切除路径，将肿瘤游离后，在距离肿块边缘2 cm左右处首先采用Habib 4X电极沿拟定切除路径绕瘤体消融1周，功率100W，每次消融时间为5～15 s，视组织厚度及血管分布情况适当重复消融。对于血管丰富组织适当降低消融功率，延长消融时间。消融后沿消融面对瘤体进行锐性加钝性切开分离，若遇较大血管逐一结扎切断，直至肿瘤完全切除。13例行胸腔镜手术:胸壁常规小切口入胸，吸除胸腔积液。对于直径1 cm以上肿块，使用腔镜型Habib 4X射频消融凝固电极沿肿块周围环形消融毁损，再将肿块挖除;直径小于1 cm的肿块直接将肿瘤原位毁损。

统计本组患者手术时间、术中出血量、输血情况、术后胸腔内出血、胸腔内感染及伤口感染等并发症情况，统计术后住院时间。对所有患者定期随访。术后半年内每月随访1次，半年后每3个月随访1次。对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤患者每月随访1次。计算1年复发率、3年复发率和3年病死率。

结果:全部患者均顺利完成手术。行胸腔镜手术者无中转开胸。手术时间(95.53±48.74) min。出血量(206.64±36.47) mL。术后住院时间(10.96 ±3.02) d。无输血病例。无术后胸腔内出血、胸腔及伤口感染。术后随访时间2～42个月，1年复发率6.82%(3/44)，3年复发率25.00% (8/32)，3年病死率29.55%(13/44)。

讨论:胸膜肿瘤大多为恶性，分为原发性胸膜肿瘤和继发性胸膜肿瘤两大类。几乎任何部位的原发肿瘤均可形成胸膜转移。其中以女性乳腺癌和男性肺癌最为常见［2］。本组29例继发性胸膜肿瘤患者原发灶也以肺癌和乳腺癌为主。继发性胸膜肿瘤患者多为肿瘤晚期患者，术前大多进行过化疗、放疗或其他部位手术等治疗，免疫力低下，部分患者伴有肝功能不全，对手术耐受程度下降。部分患者因无法耐受大型手术而丧失了手术治疗的机会。

原发性胸膜肿瘤较为少见，大多为胸膜间皮瘤，约占胸膜肿瘤的5%。间皮瘤来自间叶组织，绝大多数为恶性，其病因与长期吸入石棉粉尘有密切关系。分为弥漫性和局限性两类。弥漫性恶性胸膜间皮瘤恶性程度高，病变广泛，部分患者进展极快，预后差。胸膜间皮瘤生长缓慢，比弥漫性恶性间皮瘤多见。绝大多数呈良性表现，手术切除后预后较好。

胸膜的结缔组织内含有丰富的血管和淋巴管网，在术中使用电刀或电凝钩处理胸壁出血时，一旦烧灼过深则有可能误伤胸壁血管，造成难以控制的出血。若烧灼过浅，可能出现创面少量渗血，在关胸后胸腔负压存在条件下会导致渗血加剧，严重时甚至需要二次开胸止血，严重影响患者预后。

Habib 4X凝固电极可将高频交流电传输至周围组织，导致组织细胞凝固性坏死，并可封闭小的血管，显著减少术中和术后出血。该技术在肝、肾切除术中已经获得了较为广泛的应用，但很少用于胸膜肿瘤切除［3～5］。本组研究中Habib 4X凝固电极用于肋间血管止血效果良好，能够明显的减少术中、术后出血，缩短手术时间，提高手术成功率。鉴于该项技术良好的止血效果，可以将部分开放手术转为胸腔镜下完成，减小了手术创伤，相对扩大了手术适应证。因胸膜肿瘤恶性程度较高，诊断困难，而且胸膜肿瘤大部分为无蒂，沿胸膜匍匐式生长，与胸膜接触面积广泛，传统的手术方法需切除大部分胸膜、胸壁及肺组织，手术创伤大、术后并发症多，死亡率高，预后较差［6，7］。本研究中44例患者术后1年复发率为6.82%，3年累积复发率为25.00%，病死率为29.55%，疗效满意。分析其原因考虑主要为Habib 4X电极同时具有止血和热损毁肿瘤细胞的作用，在其处理后的消融带周围8～10 mm范围内形成了一个相对无瘤的安全区，从而降低了切缘局部复发的风险。而手术创伤小、持续时间短、出血量少，增强了患者的耐受性。

参考文献:

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［2］管琳，洪文娟，洪志鹏，等.乳腺癌改良根治术后胸膜转移的临床分析［J］.现代肿瘤医学，2013，21(11) : 2488-2492.

［3］Jiao LR，Navarra G，Weber JC，et al.Radiofrequency assisted liver resection-a novel technique［J］.Hepatogastroenterology，2005，52(66) : 1685-1687.

［4］Pai M，Jiao LR，Khorsandi S.Liver resection with bipolar radiofrequency device: Habib 4X［J］.HPB Oxford，2008，10(4) : 256-260.

［5］Bazzi WM Allaf ME，Berkowitz J，et al.Multicenter experience with nonischemic multiport laparoscopic and laparoendoscopic single-site partial nephrectomy utilizing bipolar radiofrequency ablation coagulator［J］.Diagn Ther Endosc，2011，2011: 636537.

［6］Fahrner R，Ochsenbein A，Schimid RA，et al.Long term survival after trimodal therapy in malignant pleural mesothelioma［J］.Swiss Med Wkly，2012，14(2) : 13686.

［7］Gelvez-Zapata SM，Gaffney D，Scarci M，et al.What is the survival after surgery for localized malignant pleural mesothelioma［J］.Ineract Cardiovasc Thorac Surg，2013，16(4) : 533-537.

(收稿日期:2015-03-20)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.042