43例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗体会

范蓉，李海涛(航空总医院，北京000;首都医科大学燕京医学院)

43例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗体会

范蓉1，李海涛2
(1航空总医院，北京100012;2首都医科大学燕京医学院)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)指妊娠囊或胚囊种植在剖宫产瘢痕部位，属于少见的异位妊娠，近年来随着剖宫产率上升，CSP患者逐年增多，CSP早期临床症状隐蔽，常被误诊为正常妊娠，若处理方式不当，可能造成难以控制的大出血，甚至子宫破裂，危及患者生命［1，2］。2008年1月1日～2013年12月31日，我们共收治43例CSP患者，治疗效果满意。现回顾分析其治疗方法与结局，总结治疗经验。

临床资料: 43例CSP患者，均符合1997年Godin等［3］提出的诊断标准。20例因停经就诊，15例因不同程度的阴道流血就诊，6例因人流术或药流后阴道流血复查盆腔彩超仍有病灶就诊，2例院外刮宫后阴道大量出血就诊。年龄22～44岁，孕次2 ～7次(含本次)，平均3.2次，有3次剖宫产史1例，2次剖宫产史10例，1次剖宫产史32例。本次妊娠距上次剖宫产(70.72±55.6)个月，停经时间(62.38±22.78)天。入院时血β-HCG(21 125.4± 2 247.2) mIU/mL，B超检测病灶平均直径(4.01± 1.54) cm。按照Vial等［4］分型标准分为内生型26例、外生型13例和不典型类型4例。

治疗方法及结果: 19例先给予甲氨蝶呤及米非司酮治疗，当血清β-HCG低于1 000 mIU/mL时，在超声引导下给予清宫术，出血量(204±26) mL，手术时间(56.5±16.4) min; 14例先给予甲气及米非司酮药物治疗，然后行宫腔镜电切术，出血量(50±9) mL，手术时间(25.5±8.6) min; 3例先给予甲气及米非司酮药物治疗，然后行腹腔镜手术，出血量均为150mL，手术时间(60±5) min; 2例行子宫动脉栓塞止血+宫腔镜电切，出血量均为8 mL，手术时间均为15 min; 3例行子宫动脉栓塞止血+腹腔镜手术，出血量均为50 mL，手术时间均为40 min; 2例行经腹子宫切除术，出血量均为300 mL，手术时间均为75 min。

讨论: CSP发病机制并不十分清楚。目前普遍认为剖宫产术后的瘢痕处子宫壁薄、内膜面呈深浅不等的凹陷，平滑肌组织减少、血管增生，再次妊娠的早期，无种植能力的孕卵落入凹陷部位，在血管丰富的瘢痕处着床生长［5］。目前CSP的治疗尚无统一标准，应根据孕龄、子宫肌层缺损程度、有无保留生育功能意愿、患者临床表现等多方面情况选择个体化的治疗方案，及时终止妊娠。

出血量少的CSP患者，通常应用非侵入性的药物保守治疗，避免手术操作引起的子宫再次损伤，常用药物有甲氨蝶呤、米非司酮等。甲氨蝶呤可按50 mg/m2或1 mg/kg全身用药。妊娠组织血运较差时，可直接用MTX(1 mg/kg)囊内注射。米非司酮虽可诱导和促进绒毛凋亡，促使妊娠绒毛组织及蜕膜变性，通常为术前给药(米非司酮25 mg，2次/d，共3 d)［6］。与手术治疗相比，药物治疗需要的时间较长，治疗过程中有阴道出血增多，甚至大出血以及包块内出血导致子宫破裂。

内生型CSP孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外，刮匙不能直接触及孕囊，而且刮宫很容易导致子宫破裂及大出血，CSP治疗不得采用盲式刮宫术。超声检查不仅能早期诊断CSP，而且在清宫术中能准确的显示妊娠囊或包块的位置、大小，瘢痕处肌层的厚度及其连续性，准确引导手术器械在宫腔内操作的深度及方向，指导术者迅速钳夹或吸出妊娠囊，避免反复刮取损伤癒痕或造成子宫穿孔甚至累及周围脏器等严重后果，及时发现、处理活动性出血或血肿。本研究19例患者，停经时间≤7周，病灶距离子宫浆膜层＞3.5 mm，血HCG＜1 000 IU/L，超声诊断为内生型，瘢痕处血流信号减弱或消失后再清宫，结合药物治疗，在超声引导下清宫术，术中应用缩宫素，据阴道出血量给予Foley尿管球囊压迫宫腔止血，均顺利成功清出多少不等的绒毛组织，术中术后阴道出血少，无子宫穿孔的发生。

对于阴道出血多，病情凶险，病理为内生型采用宫腔镜手术，宫腔镜手术能够准确地看到妊娠组织所在的部位，能更好地观察瘢痕处妊娠囊形态及血供情况，在直视状态下确切清除妊娠物，电凝创面有效止血，减少了盲目刮宫引起的大出血，避免了对宫腔其他部位和内膜的损伤，减少了宫腔粘连的可能，保留了生育功能。腔镜手术处理存在局部子宫热损伤的风险，但随着等离子双极宫腔镜的普及以及常规采用超声监测，可有效地防止此类风险的发生。本研究结果显示，宫腔镜手术患者术中出血明显少于清宫术患者，住院时间亦显著缩短。

Fylsta等［7］认为腹腔镜可用于终止妊娠、切除局部病灶修补瘢痕缺陷。当确诊为外生型剖宫产瘢痕妊娠，腹腔镜切除修补术，移除病灶、切除瘢痕处微小腔隙，修复子宫瘢痕，减少再发风险，同时血HCG下降较快。本研究共有16例CSP患者行腹腔镜手术，其中一例腹腔镜检查见子宫呈葫芦状，前壁下段凸起直径约4 cm包块，与膀胱关系非常密切，腹腔镜下膀胱修补，留置尿管7 d，顺利出院。

采用药物治疗或保守性手术治疗CSP均有因发生子宫破裂、难以控制的大出血等意外情况而转为子宫切除术的报道。目前针对CSP有多种保留生育功能的治疗措施，但都不能完全避免发生严重并发症的可能。因此，采用何种保留子宫的治疗方案均应做好子宫切除的准备。对于没有生育要求、局部病灶切除困难、药物治疗无效、难以控制阴道出血的患者，可考虑行子宫切除。

随着介入治疗的发展，子宫动脉栓塞术在本病的治疗中发挥着越来越重要的作用，其优势在于迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少大出血的发生，避免子宫切除。尤其对于阴道大出血的CSP患者，经子宫动脉栓塞后，再根据超声病理分型采取清宫、宫腔镜或腹腔镜治疗，可达到满意的治疗效果。子宫动脉栓塞术的主要并发症有子宫缺血坏死、术后发热、腹痛、异位栓塞症状等。但有研究［8］发现UAE后引起的宫腔粘连子宫动脉栓塞术后预后差，妊娠困难。所以应谨慎使用UAE，虽然子宫内膜的损伤导致的子宫性闭经对人体的损害相对较小，但对有生育要求的年轻患者来说严重影响生殖预后。本研究仅建议对阴道大出血患者行子宫动脉栓塞术，24～48 h后超声引导备腹腔镜情况下行清宫术或宫腔镜电切术。

总之，CSP属罕见的异位妊娠类型，可导致严重的并发症，近期并发症有子宫破裂、阴道大出血，经保守治疗后的远期并发症是将来的生育问题和CSP的再发。本研究认为CSP的治疗需根据血HCG水平、超声病理分型等，制定适合患者个体化的综合选择治疗方案，采取经济有效、简便安全的治疗方法，以避免发生大出血等严重并发症，并尽可能保留生育功能，保证患者生命健康。

参考文献:

［1］Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus: an unusual cause of postabortal hemorrhage［J］.S Afr Med J，1978，53(4) : 142-143.

［2］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review ［J］.Obstet Gynecol Surv，2002，57(3) : 537-543.

［3］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar［J］.Fertil Steril，1997，67 (2) : 398-400.

［4］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultra Obstetrics Gynecol，2000，16(6) : 592-593.

［5］冯令达，顾静珍，陆慧娟，等.剖宫产子宫疤痕病理与临床的关系［J］.中国生育健康杂志，2007，18(2) : 144-146.

［6］Donne J，Godin PA，Basil S.Successful methotrexate of a viable pregnancy within a thin uterine scar Br［J］.J Obstet Gynaecol，1997，104(10) : 1216-1217.

［7］Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187(2) : 302-324.

［8］宋冬梅，刘玉环，夏恩兰.子宫动脉栓塞术后宫腔粘连的临床分析［J］.山东医药，2012，52(12) : 26-28.

(收稿日期:2015-03-21)

通信作者:李海涛

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.043