免疫功能正常宿主侵袭性肺曲霉菌病的诊断及治疗(附2例分析)

免疫功能正常宿主侵袭性肺曲霉菌病的诊断及治疗(附2例分析)

王星1,2，吴琦1,2，周洋洋1,2，李莉1,2

(1天津市海河医院，天津300350；2天津市呼吸疾病研究所)

摘要：目的探讨免疫功能正常宿主侵袭性肺曲霉菌病(IPA)的诊断及治疗方法。方法对2例免疫功能正常宿主IPA患者的临床资料作回顾性分析。结果2例以发热、咳嗽为主要症状。CT检查可见肺部多发结节影或斑片影。血清学检查未见异常。支气管镜检查，1例镜下未见明显异常，支气管肺泡灌洗液培养见曲霉菌生长；1例镜下见左肺上叶前段气管开口狭窄，可见白色坏死物，病理检查发现菌丝及孢子。2例经静脉给予伏立康唑治疗12 d，症状缓解，之后分别序贯伊曲康唑口服液、伏立康唑口服片剂治疗4个月，复查胸部CT，病灶基本吸收。结论免疫功能正常宿主IPA临床症状、影像学表现无特异性，血清学检查无异常表现，气管镜检查有助于本病的确诊。本病采用伏立康唑、伊曲康唑治疗有效，预后良好。

关键词：肺曲霉菌病；侵袭性肺曲霉菌病；免疫功能；支气管镜检查；支气管肺泡灌洗

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.032

中图分类号：R563.1文献标志码：B

收稿日期：(2015-08-03)

通信作者：吴琦

肺曲霉菌病(PA)是由曲霉菌引起的肺部疾病，主要包括侵袭性肺曲霉菌病(IPA)、慢性坏死性肺曲霉菌病、慢性肺曲霉菌病和过敏性肺曲霉菌病、重叠综合征[1]。IPA常常发生在免疫缺陷或免疫力低下者，免疫功能正常宿主罕见患病。天津市海河医院曾收治免疫功能正常宿主IPA 2例，现结合其临床资料分析探讨本病的有效诊断及治疗方法。

1资料分析

例1女，57岁，城市居民，因间断发热伴咳嗽10余天于2013年8月8日入院。于外院应用“依替米星”治疗3 d，体温未控制；于天津市海河医院门诊先后口服“莫西沙星”治疗6 d，静脉滴注“头孢地嗪”治疗1 d，体温仍未控制(T 38.5～39.5 ℃)。本次入院查体： T 37.6 ℃，P 78次/min，R 21次/min，Bp 142/80 mmHg。发育正常，营养良好，神清语利。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。胸部CT检查见双肺散在小结节影，右肺可见少许渗出影。外周血WBC 12.68×109/L、N 78.4%、HGB 124 g/L、PLT 260×109/L。血清C反应蛋白(CRP)70 mg/L，急诊四项(HIV抗体、梅毒抗体、乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、血清肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体及嗜肺军团菌抗体IgM均阴性，真菌1-3-β-D-葡聚糖检测试验 (G试验)、结核抗体(TB-AB)、革兰阴性菌动态检测试验(ACT)、降钙素原(PCT)、结核感染T细胞检测试验(T-SPOT)、免疫系列、风湿抗体、肿瘤标志物在正常范围，肝肾功能、电解质、凝血系列、随机及空腹血糖、血气分析正常。心脏、胸腔及腹部B超检查未见明显异常。血培养、痰培养无致病菌生长。入院后静脉给予莫西沙星治疗3 d，体温未控制，改用哌拉西林他唑巴坦治疗。气管镜检查未见明显异常，支气管肺泡灌洗液(BALF)普通菌培养结果为阴沟肠杆菌复合菌，药敏试验显示其对哌拉西林他唑巴坦敏感，故未调整抗菌药物。1周后BALF真菌培养见曲霉菌生长，考虑曲霉菌感染，诊断为IPA，静脉给予伏立康唑治疗，患者体温逐渐降至正常，治疗12 d后序贯伊曲康唑口服液治疗。5个月后复查CT，患者肺部病变完全吸收，停药观察。

例2男，58岁，农民，因间断咳嗽、咳痰伴发热10余天于2015年4月13日入院。曾在外院先后静脉给予“头孢地嗪、美罗培南、亚胺培南西司他丁钠联合莫西沙星”抗感染治疗，体温仍间断升高。本次入院查体：T 36.5 ℃，P 78次/min，R 20次/min，Bp 120/80 mmHg。发育正常，营养良好，神清语利。双肺呼吸音粗，双下肺散在少许湿啰音。CT检查显示双肺散在斑片影。给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。外周血WBC 6.67×109/L、N 71%、RBC 2.12×1012/L、HGB 77 g/L、PLT 127×109/L。血清CRP 170 mg/L，急诊四项、ANCA、血清肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体及嗜肺军团菌抗体IgM均阴性，曲霉菌半乳甘露聚糖检测试验(GM试验)、G试验、TB-AB、ACT、PCT、T-SPOT、免疫系列、风湿抗体、肿瘤标志物在正常范围，肝肾功能、电解质、凝血系列、随机及空腹血糖、B型钠尿肽前检测及血气分析正常，心脏、胸腔及腹部B超检查未见明显异常。血培养、痰培养无致病菌生长。气管镜检查，气道内可见大量分泌物，各支气管开口通畅、未见肿物；左肺上叶前段(B3)、左肺下叶后基底段(B10)支气管开口狭窄，可见白色坏死物，白色坏死物病理检查为炎性肉芽组织和坏死组织，其间可见真菌菌丝及孢子。考虑曲霉菌感染，诊断为IPA。静脉给予伏立康唑抗曲霉菌治疗，患者体温逐渐恢复正常。第12天后序贯口服伏立康唑治疗。2周后气管镜检查见气道分泌物减少，左肺B3支气管开口仍狭窄，B10支气管通畅。4个月后CT检查见肺部病变基本吸收。

2讨论

IPA主要见于严重免疫缺陷的患者，如造血干细胞移植(HSCT)或实体器官移植患者以及化疗患者[2]。免疫功能正常的宿主罕见曲霉菌感染。糖皮质激素的使用、COPD、糖尿病、入住ICU等被认为是诱发曲霉菌感染的危险因素[2]。本组2例无IPA相关危险因素。有文献[3]报道，正常宿主广泛暴露于曲霉菌孢子环境下，如发霉的干草、树皮碎片、蘑菇种植厂的粉尘，有可能会被曲霉菌感染。本组例1为城市居民，无业；例2为农民，既往主要种植稻米和蔬菜；二者均无曲霉菌环境接触史。有文献[5]报道，咯血是IPA患者最主要的临床表现，其次是咳嗽、咳痰，发热少见。也有文献[6]报道，咳嗽是IPA患者的主要症状，其次是发热与咯血。本组2例均以发热、咳嗽为主要临床表现。2例患者的年龄分别为57、58岁，与文献[4]报道的IPA产妇年龄为48～60岁相符。通常IPA患者的影像学表现以单发结节和肿块影为主，也可见空洞、斑片、实变影，罕见晕征及新月征[4,5]。本组1例CT检查显示肺部多发斑片渗出影，1例则显示为多发小结节影。

本组2例血清学G试验与GM试验结果均在正常范围，痰培养均未培养出致病真菌。例1的BALF普通菌培养结果为阴沟肠杆菌复合菌,真菌培养见曲霉菌生长，考虑曲霉菌感染，予以抗真菌治疗后症状好转。例2气管镜下取少许坏死组织，病理检查证实曲霉菌，抗真菌治疗2周后复查气管镜，坏死组织吸收，但左肺B3气管开口仍狭窄，不排除先天气管畸形导致长期引流不畅诱发曲霉菌感染的可能。2例患者首先经静脉应用伏立康唑[6]治疗，后分别序贯伊曲康唑口服液及伏立康唑口服片剂，随访4个月及5个月，症状消失，影像学检查见肺部病变吸收，预后良好。

免疫功能正常的人感染曲霉菌无明显诱因。有研究[7]结果表明，严重的流感患者可以出现IPA。故仔细询问病史，包括“感冒”，有助于IPA的诊断。气管镜检查是获取病原学证据的有效方法，且创伤小，应尽早进行。有研究[8]发现，对BALF进行GM试验，以0.5为折点，诊断PA的灵敏度为85%～90%，同时可降低假阳性率。

目前，抗真菌治疗包括经验治疗及诊断驱动治疗，但这不适用于免疫功能正常宿主IPA的治疗。一旦考虑诊断IPA，建议首先静脉应用伏立康唑治疗，效果明确[9]。本组2例确诊后首先静脉应用伏立康唑，然后序贯伊曲康唑，效果也不错。虽然IPA预后良好，但不能忽视该类患者总体预后差，病死率高[4]。免疫功能正常宿主感染曲霉菌的原因及机制均不明确，其中部分患者很可能患有某种潜在疾病如恶性肿瘤[4]，由于早期没有任何症状，难以及时作出诊断。

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