经皮冠状动脉介入术后患者回访健康教育依从性的质性研究

史　洁, 鲁桂兰, 范春红, 刘凤珠, 汤　涌, 李朝凤

(东南大学附属第二医院 内科, 江苏 南京, 210003)

论著

经皮冠状动脉介入术后患者回访健康教育依从性的质性研究

史洁, 鲁桂兰, 范春红, 刘凤珠, 汤涌, 李朝凤

(东南大学附属第二医院 内科, 江苏 南京, 210003)

摘要:目的探讨经皮冠状动脉介入术(PCI)术后患者健康教育的掌握情况及依从性。方法采用质性研究中的现象学研究法，深入访谈了PCI术后24～48 h、10 d、1月、2月、3月、6月、9月及12月的8名患者。结果PCI术后患者在用药、康复运动、饮食、定期复查及健康行为的依从性随着时间的延长逐渐下降。结论通过定期回访、适当干预可督促患者提高术后的健康教育依从性，提高PCI术后的远期疗效，降低心血管风险事件再发生，为PCI术后重点人群建立系统疾病长效管理模式提供依据。

关键词:经皮选择性冠状动脉介入; 健康教育依从性; 质性研究

经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗冠心病的重要手段之一，具有创伤小、恢复快、治疗效果好的优点，但术后再狭窄问题仍然是介入心脏病学领域的研究焦点[1]。依从性是指患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度，包括服药、定期门诊复查及改变不良生活方式等[3]。本研究采用质性研究中的现象学研究法，深入了解和探讨8名PCI术后患者的健康教育依从性，进行适当干预，提高PCI术后的远期疗效，降低心血管风险事件再发生，为PCI术后重点人群建立系统疾病长效管理模式提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年7月—2013年7月本院心内科进行PCI治疗的8名患者，以C1～C8依次编号，年龄40岁以上。患者基本资料如下: C1，男, 41岁，术后24～48 h, 初中学历，住院号153529，植入支架1个，支架类型美国进口; C2，男，82岁，术后10 d, 小学学历，住院号152989，植入支架1个，支架类型中外合资; C3，男，68岁，术后1月，高中学历，住院号152534，植入支架1个，支架类型中外合资; C4，男，48岁，术后2月，高中学历，住院号151202，植入支架2个，支架类型中外合资; C5，男，62岁，术后3月，中专学历，住院号150660，植入支架2个，支架类型美国进口; C6，男，65岁，术后6月，高中学历，住院号147569，植入支架2个，支架类型中外合资; C7，女，66岁，术后9月，中专学历，住院号146251，植入支架1个，支架类型中外合资；C8, 女，72岁，术后12月，大专学历，住院号143573，植入支架1个，支架类型中外合资。

研究对象有较好的语言表达能力和沟通能力，无认知障碍且同意参加本研究并签订知情同意书，经冠状动脉造影证实符合美国心脏病学学院/美国心脏病协会(ACC/AHA)经皮冠状动脉介入治疗指南[4]，手术过程顺利无急性并发症，支架释放后冠状动脉远端血流符合要求(TIMI3级)。

1.2　方法

1.2.1制订访谈指引：研究前先对2例患者进行预实验，并将资料写成行为过程记录，反复检视并与指导教授讨论，以修正研究者的观察与会谈技巧能力，制订访谈指引。

1.2.2确定样本量：研究样本量的确定以回访者的资料重复出现且资料分析时不再有新的主题呈现(资料饱和)为标准[5]。

1.2.3场所设定：由访谈对象自己选择不受其他人干扰的安静环境，例如住院患者选择医生办公室、示教室或医患沟通室，出院患者选择家里、私人办公室等。

1.2.4运用现象学研究法：采用面对面、电话访谈的方式及参与性观察法，自拟半结构性访谈大纲。访谈大纲包括患者的术后感受、药物使用情况、康复运动、饮食情况、睡眠质量、有无定期复查及不良嗜好等。提纲中各个问题的顺序不固定，根据具体情况调整。每次访谈时间控制在每位患者30 min/次，访谈时尽量避免研究者的主观意见对受访者产生诱导和被受访者左右思想。经受访者同意对访谈过程进行录音，对非语言性资料进行实地记录。访谈结束后24～48 h内将录音资料转成文字。

1.2.5数据整理及分析：多次集中聆听录音，潜心阅读原始资料，寻找有意义的部分，尽可能使用受访者自己的语言标记这些有意义的内容，通过登录、编码、归类，采用类属分析法形成主题，如此循环直至饱和，即没有新的主题出现[6]。进一步寻找各主题概念之间的关系，绘制关系框架图，发现问题的宗旨和关键，把其中的重要因素提炼出来，探讨各要素之间及各要素与周围情景之间的关联性[7]。同一份资料由2名研究者分别分析，并将结果进行比较，归纳主题。

2结果

2.1　服用抗血小板药物中断或漏服

2013版心血管介入指南建议：PCI术后根据患者情况常规服用双联抗血小板药物：波力维口服至少1年和拜阿司匹林终身服用。遵医嘱服用抗血小板药物可以有效地防止支架内亚急性血栓形成及再狭窄等并发症发生,是改善预后的重要方法[8]。回访患者中，很多患者对自身疾病的重视程度不够，因此，服药的依从性不高，经常出现漏服和停药现象。

2.2　康复运动过度或受限

PCI术后康复运动是患者能否取得远期疗效的关键之一，适量规律的康复运动有利于减少冠状动脉血栓的形成，增加心肌供血，改善心功能。ACC/AHA 2007年修订的PCI治疗二级预防指南中，建议患者在日常工作生活之外，进行中等强度有氧运动，时间≥150 min/周[9]。中国PCI术后二级康复指南指出：应对患者进行健康教育，嘱其坚持每周5次，至少每天1次30～60 min适当强度的有氧运动。但有的患者认为自身居住的客观环境不利于有氧锻炼，减少活动频率；有患者以自己工作忙为理由无法坚持户外活动，这些都不利于身体的康复。

2.3　饮食改变无持续性

有研究[10]显示, 78.9%冠心病患者有高盐饮食习惯。PCI术后要求患者长期低盐饮食，低钠盐饮食可有效降低血压。但PCI术后，患者经常忽略不良饮食方式对冠心病发生的影响，不重视改善以往不健康的饮食习惯，即便有所改变也不长久。

2.4　门诊复查无规律

PCI术后要求患者定期门诊复查，一般常规术后1月、3月、6月、12月进行复查，但临床实践中发现很少有患者能够满足要求，主要与患者的主观认识不同有关。有的患者为异地就诊，来往交通不便，无法按时复查；有的患者自认为恢复不错，可以减少复查频次；有患者家属为医疗工作者，故较少附医院就诊复查。

2.5　不良健康行为重建

吸烟是急性心肌梗死(AMI)的重要危险因素，戒烟可以改善冠状动脉的狭窄情况。PCI治疗二级预防指南中也明确指出患者必须完全戒烟、避免被动吸烟[11]。临床实践中发现，患者的戒烟情况并不理想，有些患者只是减少吸烟的支数，有的患者即使在住院期间或出院后短时间内戒烟，但随着时间延长，又存在复吸现象，导致戒烟失败。有研究[12]发现PCI术后患者戒烟失败原因包括：心理解怠、自我安慰、外因障碍、借力失败4个方面。针对此种情况，向PCI术后所有患者住院期间都进行了戒烟劝导和危害告知等干预手段。此次回访中大部分人都已戒烟，只有极少部分自我控制较差。

3讨论

患者的依从性极大地影响健康教育的效果和疾病的进展，最明显的后果是疾病未减轻或治愈，这不仅增加治疗费用，还可能降低患者的生活质量甚至危及生命[13]。因此，帮助PCI术后患者建立健康的生活方式、良好的遵医行为，纠正不良的生活习惯至关重要。黄慧等[14]研究发现，有些患者在经历过PCI手术后,仍存在不良生活方式或行为,主要是患者在很长时间内形成的习惯性行为,不容易轻易改变即低可变度行为,如不能严格遵从低盐饮食、戒烟等。与本研究中的患者情况一致。

提高患者的主观意识，加强院外健康教育随访。健康教育是提高认知程度最为有效的途径之一。PCI术后手术成功并不代表治疗的结束，其后续治疗和健康教育很重要，通常要求患者遵医嘱坚持服药、适量运动、健康饮食、戒烟以及定期门诊随访。这些活动是患者PCI治疗方案的延续和补充。本次调查结果发现，随着时间的延长以及疾病痛苦的削减，院外患者健康教育依从性在不断下降。出院后的患者依从性通常被医务人员忽略，不容易被及时发现和干预。因此，通过加强随访提高冠心病二级预防在患者PCI术后的依从性，对患者长期预后意义重大[15]。

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The qualitative research on the compliance of health education for revisit patients with percutaneous coronary intervention

SHI Jie, LU Guilan, FAN Chunhong, LIU Fengzhu,TANG Yong, LIU Chaofeng

(DepartmentofInternalMedicine,TheSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoSoutheast

University,Nanjing,Jiangsu, 210003)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the compliance and mastery of heath education in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). MethodsA total of 8 patients were interviewed at 24～48 h, 10 days，1 month,2,3,6,9 and 12 months after PCIby qualitative research. ResultsThe compliance in medicine, rehabilitation exercise, diet, regular review and health behavior were decreased with the time lasting. ConclusionRegular revisit and proper interference can improve the compliance of health education and long-term effect after PCI, decrease cardiovascular system risk events recurrence, and establish a long-term disease management model.

KEYWORDS:percutaneous coronary intervention; compliance of health education; qualitative research

通信作者:李朝凤, E-mail:ydn-990@163.com

基金项目:江苏省南京市卫生青年人才基金资助(QRX11316)

收稿日期:2015-03-15

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-001-03

DOI:10.7619/jcmp.201514001