复发性流产、原发不孕患者宫腔镜检查结果对比分析

李慧，陆洋，李晓红，樊李平，李瑾

(深圳市宝安区妇幼保健院，深圳518133)

复发性流产、原发不孕患者宫腔镜检查结果对比分析

李慧，陆洋，李晓红，樊李平，李瑾

(深圳市宝安区妇幼保健院，深圳518133)

目的 对比分析原发不孕及复发性流产(RSA)患者宫腔镜检查结果。方法 RSA患者46例(A组)，原发不孕患者49例(B组)，对比两组宫腔镜检查结果。结果 A组宫腔镜下宫腔异常40例(86.96%)，其中宫腔粘连占63.04%；B组宫腔异常40例(81.63%)，其中子宫内膜息肉占40.81%，且息肉病理检查结果与宫腔镜下诊断一致。结论 RSA患者宫腔镜下宫腔异常以宫腔粘连最多见，原发不孕患者以子宫内膜息肉最多见。

不孕症；复发性流产；宫腔镜

复发性流产(RSA)指连续两次或以上自然流产，病因包括遗传、内分泌、免疫及解剖等因素，其中宫腔解剖异常是引起RSA的重要原因之一，占15%～30%[1]。原发不孕指夫妻正常性生活1 a及以上未孕。本研究比较RSA、原发不孕患者宫腔镜表现，探讨宫腔镜检查对两病诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年6月～2013年10月深圳市宝安区妇幼保健院生殖健康门诊行宫腔镜检查患者95例，年龄23～37岁。其中RSA 46例(A组)，夫妻双方染色体(G带染色)均无异常，均有宫腔操作史；原发不孕49例(B组)，阴道彩超未提示宫腔异常，近1 a内子宫输卵管造影(HSG)提示宫腔未见异常，且至少一侧输卵管通畅，男方精液常规检查结果正常，自然周期或促排卵周期有排卵，排卵周期指导同房至少3～6个月未孕。两组年龄具有可比性。

1.2 方法

采用德国STORZ电视摄像、监视系统，直管式30°硬性检查宫腔镜(外径4.5 mm)及连续灌流式液体膨宫机。

1.2.1 检查方法 采用宫腔镜检查时间一般于月经干净后3～7 d进行，周期紊乱者尽量选择在阴道流血停止或减少期进行。宫腔镜检查前常规进行妇科、白带、血常规、凝血功能等检查，膨宫液体选择5%葡萄糖，膨宫压力维持在80～120 mmHg。术前30 min肌注间苯三酚80 mg。术中取膀胱截石位，常规消毒、铺巾；窥阴器显示宫颈后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇；检查前给予2%利多卡因宫颈管局部麻醉，将宫颈管扩张至5.5号，置入直管式检查性宫腔镜，待膨宫满意、膨宫液体转清后进行全面检查。依次观察宫颈内口、后壁、前壁、宫底及输卵管开口，最后边退镜边检查宫颈管。宫腔镜诊断参照文献[2]标准。检查发现息肉、可疑子宫内膜增殖症病灶等，定位诊刮取活检组织送病理检查；宫腔轻中度粘连以微型剪刀分离，发现子宫黏膜下肌瘤或宫腔重度粘连，取子宫内膜活检，并预约入院行宫腔镜电切手术。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组宫腔镜下宫腔异常40例(86.96%)，其中宫腔粘连占63.04%(29/40)；B组宫腔异常40例(81.63%)，子宫内膜息肉占40.81%(20/49)，且息肉病理检查结果与宫腔镜下诊断一致。两组宫腔镜宫腔异常检出率比较，见表1。

注：与A组比较，*P<0.01。

3 讨论

RSA及原发不孕均病因复杂，宫腔异常是导致两种病症的重要原因，主要表现为宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤等。宫腔镜是微创性妇科诊疗技术，用于宫腔内检查及治疗。

本研究中，宫腔镜检查RSA宫腔粘连发生率最高，明显高于原发不孕。宫腔粘连的主要病因是子宫内膜创伤与生殖道感染。Amer等[3]报道，90%以上的宫腔粘连由刮宫引起。本研究RSA患者均有宫腔操作史。流产后宫腔操作损伤子宫内膜基底层，或术后感染等因素干扰子宫内膜修复，从而导致子宫腔粘连。文献报道，有2次刮宫史的妇女宫腔粘连比例高达50%[4]。本文RSA患者宫腔粘连率63.04%，稍高于文献报道，考虑与样本量及刮宫次数有关。刘秀玲等[5]研究发现，宫腔粘连患者子宫内膜中血小板源性生长因子(PDGF)、转化生长因子β(TGF-β)及基质金属蛋白酶组织抑制因子1(TIMP-1)表达均高于正常对照组，重度粘连者又高于轻中度粘连者；刘琳琳等[6]研究发现，中重度宫腔粘连患者子宫内膜中结缔组织生长因子(CTGF)、TGF-β1的平均阳性积分高于正常子宫内膜。这些细胞因子高表达导致子宫纤维增殖活跃，内膜基质被纤维组织代替，腺体代之以失活的柱状上皮细胞；对激素无反应的单层上皮替代功能层，使功能层与基底层界限不分。宫腔粘连患者盆腔血管造影发现，子宫基层血管明显减少甚至闭塞，导致内膜血管相应改变[7]。这些病理改变可阻碍胚胎的发育，从而引起流产。

本研究原发不孕者宫腔镜下宫腔病变以子宫内膜息肉多见，明显高于RSA，且得到病理结果证实。子宫内膜息肉是一种比较常见的子宫内膜增生性疾病，可发生于任何年龄的妇女，其确切病因不明，可能与雌激素水平高、雌孕激素受体表达异常、感染、免疫等因素有关[8]。Cenksoy等[9]发现，反复体外受精—胚胎移植(IVF-ET)失败的原发不孕患者宫腔镜检查结果显示，宫腔异常病变以息肉为主，其次为宫腔粘连，与本研究结果基本一致；摘除息肉后，妊娠率明显提高。子宫内膜息肉患者内膜组织HOXA10、HOXA11基因表达下调，内膜容受性降低，可导致不孕[10]。Ben-Nagi等[11]研究发现，切除子宫内膜息肉可逆转内膜息肉存在时宫腔灌洗液中TNF-α低水平；行IVF的妇女其月经周期第21天子宫内膜分泌TNF-α水平与妊娠率呈正相关[12]。TNF-α是一种具有多种功能的细胞因子，在整个月经周期的子宫内膜均有表达，分泌期达到高峰并引导胚胎着床[13]。因此，TNF-α低水平是子宫内膜息肉导致不孕及流产的又一因素。不孕患者子宫内膜息肉部分表现为异常子宫出血，甚至无特异性表现。传统阴道B 超和诊断性刮宫漏诊率较高。宫腔镜的应用提高了子宫内膜息肉的诊断率，有助于发现不孕症的病因；而且对术中发现的息肉样病变可直视摘除或定位诊刮摘除，术后妊娠例数明显增多，但具体数据目前尚未进行总结和分析。

总之，RSA患者宫腔镜下宫腔异常以宫腔粘连最多见，原发不孕患者以子宫内膜息肉最多见；宫腔镜在对宫腔病变诊断的同时能够给予相应的治疗，在原发不孕及RSA患者的诊疗过程中有着重要的临床价值。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.026

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B

1002-266X(2015)12-0066-02

2014-07-15)