甘露醇预处理在体外循环手术中对心肌的保护作用

马建欣，马永新，赵继聪

(1承德市中心医院，河北承德067000；2承德市第三医院)

甘露醇预处理在体外循环手术中对心肌的保护作用

马建欣1，马永新2，赵继聪1

(1承德市中心医院，河北承德067000；2承德市第三医院)

目的 观察甘露醇预处理对体外循环(CPB)手术中心肌缺血再灌注损伤(MIRI)的保护作用。方法 将60例经CPB辅助灌注冷停跳液手术患者随机分为A、B组各30例，A组麻醉诱导前静注20%甘露醇1.5 mL/kg预处理，CPB结束升主动脉开放前15 min再次静注20%甘露醇1.5 mL/kg；B组常规开放主动脉，心脏复跳。记录心脏自动复跳率、术后呼吸机支持时间、主动脉开放后CPB辅助时间、手术死亡率、低心排血量发生率及肾上腺素的应用。于麻醉诱导后(T1)及开放主动脉后2(T2)、6(T3)、18 h(T4)经桡动脉采血，检测血浆心肌肌钙蛋白I(TnI)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、肌酸激酶(CK)。结果 A组心脏自动复跳率87%、主动脉开放后体外循环时间(35±11)min，B组分别为60%、(42±17)min，P均<0.05。与T1比较，两组各时点血浆TnI、CK-MB、CK均升高 (P<0.05或0.01)；与B组同时点比较，A组血浆 TnI、CK-MB、CK降低(P<0.05或0.01)。结论 甘露醇预处理可减轻CPB手术患者心肌MIRI，具有良好的心肌保护作用；该作用可能与其抗氧化，减轻TnI的释放有关。

心脏手术；甘露醇；缺血再灌注损伤；心肌缺血；体外循环；心肌保护；氧自由基

研究表明，心肌缺血再灌注损伤(MIRI)与多种因素有关。虽然有关心肌保护方面的研究已取得一定进展，但尚不十分满意。甘露醇是一种有效的氧自由基清除剂，在防治再灌注损伤中具有重要作用。我们对心内直视手术患者仅行甘露醇预处理，观察围手术期患者血浆心肌肌钙蛋白I(TnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)水平变化，评价其对体外循环(CPB)心脏手术心肌MIRI的保护作用，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年4～12月承德市中心医院收治的心脏瓣膜病患者60例，男28例、女32例，年龄26～70岁；采用二尖瓣置换术(MVR)42例，主动脉瓣置换术(AVR)18例。采用数字表分组法随机分为A、B组各30例。A组男15例、女15例，年龄(54.2±6.2)岁，体质量(58.6±5.3)kg；术前心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级12例；MVR 22例，AVR 8例；CPB转流时间(96.9±6.8)min，主动脉阻断(ACC)时间(70.8±9.2)min。B组男14例、女16例，年龄(53.8±5.6)岁，体质量(59.5±5.1)kg；术前心功能Ⅱ级16例，Ⅲ级14例；MVR 20例，AVR 10例；CPB转流时间(98.6±7.4)min，ACC时间(68.3±8.7)min。两组临床资料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及预处理方法 患者均常规术前准备，术前30 min肌注吗啡0.15 mg/kg、东莨菪碱0.05 mg/kg。入室后行颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压(CVP)并静滴乳酸钠林格液。A组静脉输入20%甘露醇1.5 mL/kg，B组不处理；同时经面罩吸氧、局麻下行桡动脉穿刺置管，多功能监护仪监测心率(HR)、动脉压(ABP)、CVP、SpO2。麻醉诱导均静脉给予咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、罗库溴铵6 mg/kg，待气管插管后行机械通气；采用微量输液泵持续静注异丙酚3～6 mg/(kg·h)和间断静注芬太尼和罗库溴铵维持麻醉。

1.2.2 体外循环方法 患者均正中开胸，全身肝素化3 mg/kg抗凝，主动脉及上、下腔静脉插管开始体外转流，建立CPB。预充液为平衡液、血浆代用品和血浆，中度血液稀释(血细胞比容0.21～0.30)，全身灌流量为2.3～3.1 L/(min·m2)，维持平均动脉压(MAP)在50～80mmHg；鼻咽温度降至33 ℃时阻断主动脉，采用4 ℃含血停跳液(4份全血∶1份高钾停跳液，K+20 mmol/L)经升主动脉顺行灌注和心脏局部低温保护心肌。根据主动脉瓣是否有关闭不全，采用顺行性灌注或逆行性灌注，术中维持中度低温28 ℃。瓣膜置换完毕，开始复温；达33 ℃时开放主动脉，观察心脏复跳情况；鼻咽温度达37 ℃时停复温，心脏基本能自动复跳。循环功能平稳后，停止CPB。A组CPB结束升主动脉开放前15 min，再次静注20%甘露醇1.5 ml/kg。

1.2.3 指标观察方法 记录心脏自动复跳率、术后呼吸机支持时间、主动脉开放后体外循环辅助时间、手术死亡率、低心排血量发生率及肾上腺素的应用。于麻醉诱导后(T1)及开放主动脉后2(T2)、6(T3)、18 h(T4)经桡动脉采血，检测血浆TnI、CK、CK-MB。

2 结果

2.1 心肌MIRI后一般临床观察指标比较 A组心脏自动复跳率87%、主动脉开放后体外循环时间(35±11)min，B组分别为60%、(42±17)min，P均<0.05；A组术后呼吸机支持时间(27±6)h、手术死亡率0、使用肾上腺素5例，B组分别为(30±8)h、0、3例，P均>0.05。

2.2 两组血浆TnI、CK、CK-MB比较 见表1。

注: 与同组T1时点比较，*P<0.01；与B组同时点比较，#P<0.05，△P<0.01。

3 讨论

MIRI发病机制可能与氧自由基、钙超载、炎症反应、细胞凋亡、蛋白激酶途径等有关[1～3]，目前，已证实氧自由基的产生是造成心肌损伤的主要因素，同时氧自由基清除剂对心肌MIRI具有保护作用。

近年来, 甘露醇作为有效的氧自由基清除剂，能清除自由基特别是羟自由基而减轻心肌损害，在防治再灌注损伤中具有重要作用[4～6]。甘露醇含有半醛基，其半醛基与羟自由基反应，生成甘露醇自由基；由于甘露醇自由基毒性很低，从而减轻了自由基对细胞的损害。在低温缺氧状态下，细胞膜通透性增加，小分子甘露醇可大量扩散入细胞胞质，从而清除自由基。有研究认为，甘露醇可以防止过氧化氢铁对钙离子摄取的抑制作用，从而起到心肌保护作用。姜月平等[7]研究表明，含维生素C、甘露醇温血灌注液的终末灌注能明显减轻心肌MIRI，有利于术后早期心功能的恢复。李志刚等[8]研究证明，甘露醇通过清除氧自由基，能明显减轻再灌注损伤，加快术后早期心功能恢复。TnI、CK、CK-MB为反映CPB过程中心肌受损的敏感指标[9～13]。本研究发现，与T1比较，两组各时点血浆TnI、CK-MB、CK均升高 (P<0.05或0.01)；与B组同时点比较，A组血浆TnI、CK-MB、CK降低(P<0.05或0.01)。表明甘露醇预处理对心肌MIRI具有心肌保护效应。

总之，与其他抗氧剂相比，甘露醇来源丰富，项目操作简便易行，容易广泛推广，应用于CPB手术中预期可有效清除氧自由基，发挥其对心肌MIRI的保护作用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.020

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1002-266X(2015)12-0052-02

2014-08-03)