大承气汤在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者机械通气治疗中的应用

王宏飞，王勇强，高红梅，李寅，陈洁，伊学军，常文秀

(1 天津市第一中心医院，天津 300192；2 天津中医药大学第一附属医院)

大承气汤在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者机械通气治疗中的应用

王宏飞1，王勇强1，高红梅1，李寅1，陈洁1，伊学军2，常文秀1

(1 天津市第一中心医院，天津 300192；2 天津中医药大学第一附属医院)

目的 观察大承气汤在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者机械通气治疗中的应用效果。方法 ALI/ARDS患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。对照组给予机械通气、抑酸及灌肠治疗，观察组加用以大承气汤为主方的中医辨证治疗，比较两组治疗前及治疗3、7 d后腹内压、平均气道压、C反应蛋白、血肌酐及氧合指数。结果 两组治疗前腹内压、C反应蛋白、血肌酐水平、氧和指数差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗3 d，两组腹内压、氧合指数、血肌酐均较治疗前升高(P均<0.01)，但两组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗7 d，两组腹内压、平均气道压、C反应蛋白、血肌酐均较治疗3 d降低，氧和指数升高，且观察组较对照组改善明显(P均<0.01)。结论 大承气汤能够降低ALI/ARDS机械通气患者腹内压，降低炎性指标，改善机体氧合情况，降低血肌酐水平，保护肾功能。

急性肺损伤；急性呼吸窘迫综合征；大承气汤；机械通气；肌酐；腹内压

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)是机体在全身严重感染性休克、烧伤、过度炎症反应等各类疾病的发展中表现出低氧血症和呼吸窘迫为主要临床特点的急性进行性呼吸衰竭[1～3]。若不进行恰当治疗，疾病发展到后期表现为多器官功能障碍综合征(MODS)。1960年国外学者首次提出ALI/ARDS的概念，逐步引起国内外临床工作者的重视[4]。在ALI/ARDS的发展过程中[5～7]，肺是第1个受到攻击的脏器，肺泡膜上出现毛细血管扩张、水肿液渗出，肺组织丧失呼吸功能，X线胸片上表现为“白肺”。早期对肺组织采取机械通气是治疗ALI/ARDS肺损伤的主要手段，但机械通气可导致腹内压增高，随着压力的升高，心血管、肾脏等脏器也会受累[8]。本研究在机械通气的基础上，采用大承气汤辨证治疗ALI/ARDS，取得满意效果[9]。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：①符合2006年中华医学会重症医学分会ALI/ARDS诊断和治疗指南[10]的诊断标准；②年龄18～75岁。排除标准：①因各种原因无法服用中药者；②严重全身感染性疾病者；③特征人群(孕妇、哺乳期妇女、精神病患者等)；④严重心、肝、肾等脏器功能损害者，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者。收集2011年11月～2013年10月天津市第一中心医院重症监护室符合入选标准及排除标准的ALI/ARDS住院患者60例。按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。对照组男17例、女13例，年龄(45.8±11.6)岁；观察组男16例、女14例，年龄(46.7±12.7)岁。两组性别、年龄具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组给予机械通气、抑酸及灌肠治疗，观察组在对照组基础上给予大承气汤为主方的中医辨证治疗。主方：黄芪15 g，党参15 g，当归10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，青皮10 g，桃仁10 g，白芍12 g，赤芍12 g，枳实6 g，蒲公英30 g，炒莱菔子30 g，谷芽20 g，麦芽20 g，芒硝9 g(冲化)，大黄10 g(后下)。恶心、呕吐者加姜竹茹；反酸者加海螵蛸、瓦楞子；体质弱者减大黄、枳实。水煎服用，1剂/d，服用7 d。

1.2.2 指标观察方法 两组分别于治疗前及治疗3、7 d检测以下指标：①腹内压：采用经尿道膀胱压力(UBP)测定法检测腹腔内压力。UBP≥10 cmH2O为腹腔内高压(IAH)，UBP>25 cmH2O并伴有器官功能不全诊断为腹腔间室综合征(ACS)。②平均气道压：使用德国DRAGER Evita 4呼吸机，每天记录平均气道压。③ C反应蛋白(CRP)、血肌酐及氧合指数：采集动脉、静脉血，取样后立即送检，测定血气分析、血肌酐、CRP。

2 结果

治疗7 d，对照组死亡3例。两组治疗前后腹内压、平均气道压等指标比较见表1。

注：与本组治疗前比较，#P<0.01；与本组治疗3 d比较，▲P<0.01；与对照组治疗7 d比较，*P<0.05，△P<0.01。

3 讨论

机械通气可引起长期卧床患者腹腔压力增高，导致多个系统损伤，其原因为机械通气能减少器官的血液灌注，造成组织缺血[11]。尤其是腹内压达到15 cmH2O以上时，内脏缺血更为严重。本研究也发现，随着腹内压的升高，反映肾功能的血肌酐水平明显上升。研究[12]发现，ALI/ARDS机械通气患者中，腹内压高者APACHEⅡ评分、住院病死率高，MODS发生率、肾功能衰竭比例高，而且腹内压增高后会使肠壁水肿、肠蠕动减弱、回心血液减少，加重肾缺血状态。

ALI/ARDS的中医诊断应为暴喘证。中医认为肺朝百脉，若肺失治节，通调失职，致血液停滞，痞结不散，外邪入侵，正气受损，肠道菌群入血，内毒素大量释放，邪毒亢盛，表现为脓毒血症。中医治疗ALI/ARDS的原理为抑制炎症反应，清除毒素作用，抗菌作用，调节免疫功能。结合“肺合大肠”，从泻下里实、通降腑结入手，一旦燥实下泄，肺复宣降，则气顺喘平。通过逐出大肠之邪，肠道气压下降，有利于恢复肠道组织功能，同时减轻肺的负担，从而改善肺循环，利于病灶清除。本研究结果表明，治疗7 d两组腹内压、平均气道压、CRP、血肌酐水平均较治疗3 d下降，观察组效果优于对照组(P均<0.05)。表明采用大承气汤辨证治疗ALI/ARDS机械通气患者，可有效荡涤胃肠，改善胃肠局部血流和毛细血管通透性，促进胃肠蠕动，降低腹内压，防治胃肠功能障碍，保护肾功能[13]。

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天津中药管理局中医、中西医结合科研基金资助项目(11087)。

常文秀，E-mail： changwx@sina.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.011

R563

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1002-266X(2015)12-0033-02

2014-10-24)