冠状动脉造影导致继发性右冠状动脉近段夹层1例并文献复习

靳志涛，张铮，高国杰，丁力平，张丽娟，张丽娜，胡桃红

(第二炮兵总医院，北京100088)

随着经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的广泛应用，造影相关并发症逐渐引起人们的重视。继发性冠状动脉夹层多为医源性损伤，是一种少见的并发症，如果不及早识别并进行干预，可能会导致严重后果。我们在PCI中推注对比剂时，导致1例患者发生继发性右冠状动脉近段夹层，经支架覆盖技术治疗，患者健康出院。现报告如下。

1 病例报告

患者女，73岁。因反复心前区疼痛1月余、加重3 h，于2013年10月19日收住院。患者1个月前无明显诱因出现心前区疼痛，伴颈部紧缩感，多于夜间发作;3 h前于睡眠中突发胸痛，呈压榨性，伴大汗淋漓，口服速效救心丸后无改善，遂于我院就诊。患者既往高血压病史10 a，高脂血症病史5 a，脑梗死病史3 a，均接受规范治疗。体格检查:BP 110/70 mmHg，HR 46次/min;心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图示窦性心动过缓，肌钙蛋白T 0.13 ng/mL(正常值为0～0.1 ng/mL)。临床诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。给予抗血小板、抗凝、扩张冠状动脉等药物治疗后，急诊行PCI。经桡动脉行冠状动脉造影示左冠状动脉未见明确狭窄;左前斜位造影时可见右冠状动脉(RCA)近段呈长段狭窄，狭窄率约为80%，其远段可见次全闭塞。头位造影时发现RCA近段管腔外出现条带状对比剂滞留，考虑出现RCA近段C型夹层。遂迅速在临时起搏保护下使用JR4指引导管，轻柔送入BMW指引导丝至RCA远段，以2 mm ×12 mm球囊对RCA病变预扩张，复查造影显示RCA近段夹层处对比剂明显滞留，于是在RCA远段植入2.75 mm×18.00 mm支架并以14 atm压力成形，在RCA近段自远及近依次植入3.5 mm× 24.0 mm、4.0 mm×18.0 mm支架，均以14 atm压力成形，充分覆盖RCA近段病变及夹层部位。术后超声提示右冠状动脉窦及主动脉根部未见异常，患者住院12 d后病情稳定出院。

2 讨论

继发性冠状动脉夹层是指在冠状动脉造影或PCI中导致的医源性冠状动脉内膜撕裂，并可能伴有局部血栓形成［1］。其原因多为导管头端直接损伤血管内膜、球囊过度膨胀、超滑加硬导丝操作不当等，当导管与冠状动脉不同轴时，高速推注对比剂也可能导致夹层出现［2］。继发性冠状动脉夹层造影表现为冠状动脉腔内或腔外薄而透亮的线状影，该线状影可以平行或斜行于管腔，或呈螺旋状，随血流摆动或固定不动［3］。根据冠状动脉损伤的形态学特点，美国国立心肺血液病研究所(NHLBI)将冠状动脉夹层分为A～F共6型［4］。多数冠状动脉近段夹层出现在右侧，这可能与右冠状动脉近段组织学结构与左侧冠状动脉近段不同有关。Lopez-Minguez等［5］通过苦味酸天狼猩红—偏振光法检测发现，左冠状动脉近段周围富含平滑肌细胞和Ⅰ型胶原纤维，而右冠状动脉则中膜结构薄弱，缺乏肌纤维，因此右冠状动脉近段更易发生夹层。特殊的组织学结构使得夹层出现后可以沿内膜下腔隙向前延展使冠状动脉闭塞或者逆向延展至主动脉根部、弓降部等，严重者可能迅速导致广泛冠状动脉急性闭塞甚至死亡，造成严重后果［6，7］。

本例RCA近段管腔外有对比剂滞留，NHLBI形态学特征为C型夹层，而头位造影时导管头端深插，对比剂反流较少，提示导管已经嵌顿于右冠状动脉近段狭窄病变处，而该处斑块负荷较重，高流速推注对比剂后可见显著夹层出现。指引导管头端嵌插斑块根部也可能导致夹层发生，尤其在使用强支撑指引导管时。研究显示，约44%继发性冠状动脉夹层由Amplatz等强支撑指引导管引起［7］。因此，本例继发性右冠脉近段夹层患者宜选用JR4等弱指引导管，并避免深插动作，防止机械性因素导致夹层快速蔓延。

造影时出现冠状动脉近段夹层的潜在风险高于PCI过程中的各类夹层［8］，原因在于PCI时指引导丝位于血管真腔，不存在无法找回真腔的风险;而造影时由于没有指引导丝存在，一旦发生夹层，可能因假腔存在而延误开通血管的时机［9］。研究发现，早期识别RCA近段夹层是至关重要的，迅速诊断并及时处理对防止夹层进一步扩大具有至关重要的意义，尽量在患者血流动力学未发生明显变化时给予治疗，可以最大限度地限制夹层蔓延［10］。

发生继发性冠状动脉夹层的预测因素:①斑块形态。不稳定斑块的纤维帽容易破裂，且受到斑块肩部的应力影响，因此出现继发性冠状动脉夹层的风险较高［8］。②冠状动脉解剖学特征。钙化、扭曲及成角病变可能因球囊扩张或器械通过而导致内膜损伤并出现夹层［11］。③器械因素。如导管过度深插或同轴性不佳［12］，以及过硬的导丝及高压力扩张支架球囊等。④操作手法。不细致的操作可以使扭控力和前送力通过介入器械传导至血管内膜，从而导致夹层［13，14］。此外，如本例所示，快速推注对比剂也可以诱发夹层的发生。

冠状动脉造影时推注对比剂导致继发性冠状动脉夹层是PCI较少见的并发症，但是应该引起广大介入医师的高度重视，在造影过程中应该提高警惕、谨慎操作，使每个步骤更加细致，尽可能避免此类事件发生。

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