以四肢无力为首发症状的甲状腺功能减退症3例并文献复习

杨团峰，郭淮莲，姜红

(北京大学人民医院，北京100044)

以四肢无力为首发症状的甲状腺功能减退症3例并文献复习

杨团峰，郭淮莲，姜红

(北京大学人民医院，北京100044)

目的 探讨以四肢无力为首发症状的甲状腺功能减退症(简称甲减)患者的临床特点及治疗方法。方法 回顾性分析3例以四肢无力为首发症状的甲减患者的临床资料，结合国内外文献进行讨论。结果 3例患者均以四肢无力为首发症状，主要表现为近端肌无力；实验室检查提示甲状腺激素水平减低，肌酶显著升高，可伴肾功能损害、贫血、高脂血症等表现；经甲状腺激素替代治疗，预后良好。结论 甲减可以以四肢无力为首发表现，对于表现为肌无力、肌酶显著升高的患者应常规筛查甲状腺功能，其治疗以补充甲状腺激素为主。

甲状腺功能减退；多发性肌炎；肌无力；肌酸激酶

甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足引起全身代谢减低的内分泌疾病，临床可表现为全身多个系统受累，部分以肌肉受累为主要表现，易与多发性肌炎混淆。我们回顾性分析了3例以四肢无力为首发症状的甲减患者的临床资料，并结合国内外文献进行讨论，以提高对该病的认识，避免误诊。现报告如下。

1 病例报告

病例1：患者男，44岁，因四肢乏力伴肌肉僵硬2个月于2002年8月27日收住院。2个月前患者无明显诱因出现肢体乏力，双上臂抬举费力，走路时双下肢沉重，上楼困难；伴肌肉僵硬，右上肢为著；夜间睡眠时自觉双上肢麻木，无发热、肌肉萎缩、肌痛、肉跳等。入院查体：甲状腺触诊未及肿大。神经系统查体：双上肢前臂肌肉及双下肢腓肠肌僵硬，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射、跟腱反射对称减弱，余神经系统查体未见明显异常。入院后完善检查，谷草转氨酶(AST)56 U/L，肌酸激酶(CK)1 521 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)375 U/L，α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)320 U/L。游离三碘甲腺原氨酸(FT3)1.4 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)2.3 pmol/L，总三碘甲腺原氨酸(TT3)34 ng/dL，总甲状腺素(TT4)0.5 μg/dL，促甲状腺激素(TSH)177 μIU/mL，TSH受体抗体(TRAb)0.1 U/L，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)33.5 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)88.4 IU/mL。甲状腺超声示，甲状腺形态偏小，甲状腺核素显像未见异常。头颅MRI平扫、肌电图、重复神经电刺激未见异常。右侧肱二头肌活检：ATP酶染色可见萎缩的肌纤维主要累及Ⅰ型，肥大肌纤维累及两型；骨骼肌以肌纤维出现肥大和再生为主要病理改变，符合肌肉病的病理改变特点。余检查均未见明显异常。请内分泌科会诊，诊断为原发性甲减。予左甲状腺素钠片口服，患者肢体无力逐渐缓解，出院后随诊复查甲功及酶学指标逐渐恢复正常。

病例2：患者男，77岁，因双下肢无力2个月于2013年11月22日收住院。2个月前患者无明显诱因出现双下肢无力，上楼困难，偶有肌肉酸痛，遇冷时明显加重，无肢体麻木、跌倒。急诊化验提示谷丙转氨酶(ALT)、AST、CK、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)升高，疑诊“横纹肌溶解症、心肌缺血”，予保肝、碱化尿液、利尿等治疗后肢体无力略有缓解。近半年来怕冷，体质量增加约10 kg。入院查体：甲状腺触诊未及肿大。神经系统查体：言语稍慢，四肢肌肉僵硬，肌力Ⅴ级，双下肢音叉振动觉减退，余神经系统查体未见明显异常。入院后完善检查：ALT 62 U/L，AST 70 U/L，LDH 536 U/L，CK 1 587 U/L，肌酐(Cr)162 μmol/L，MYO 151.4 ng/mL，CK-MB 17.2 ng/mL。FT30.35 pmol/L，FT42.3 pmol/L，TT3<10 ng/dL，TT4<0.3 ng/dL，TSH 126.12 μIU/mL，TGAb>500 IU/mL，TPOAb>1 300 IU/mL。血常规：红细胞2.84×1012/L，血红蛋白108 g/L，平均红细胞体积(MCV)112.6 fL，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)38.2 pg，平均红细胞血红蛋白(MCHC)339 g/L。心脏Holter、超声心动未见异常。甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变。肌电图示，双下肢神经源性损害(运动、感觉纤维受累)，针极电图未见明显异常。头颅MRI可见颅内多发腔隙灶。诊断为原发性甲减。予左甲状腺素钠片口服，患者肢体无力逐渐减轻，之后随诊复查甲功、CK、ALT、AST、Cr等指标逐渐恢复正常。

病例3：患者女，40岁，因四肢乏力3个月余于2014年5月27日就诊于门诊。3个月前患者无明显诱因出现四肢乏力，表现为肢体近端无力，双上臂抬举、上楼困难，双手持物力量可，伴怕冷、肌肉僵硬，偶有肌痛，自觉肢体无力逐渐加重，体质量增加约5 kg。查体：黏液水肿面容，四肢皮肤粗糙，甲状腺触诊未及肿大，听诊未闻及血管杂音。心、肺、腹查体未见明显异常。神经系统查体：双上肢前臂肌肉及双下肢腓肠肌僵硬，四肢肌力Ⅴ级，余神经系统查体未见明显异常。门诊检查：AST 57 U/L，CK 2 093 U/L，LDH 381 U/L，α-HBDH 277 U/L，Cr 105 μmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.60 mmol/L，甘油三酯(TG)2.52 mmol/L，总胆固醇8.34 mmol/L。血常规：红细胞3.20×1012/L，血红蛋白90 g/L，MCV 87.2 fL，MCH 28.1 pg，MCHC 323 g/L。FT30.14 pmol/L，FT42.68 pmol/L，TT31.02 ng/dL，TT4<0.3 μg/dL，TSH 147.981 μIU/mL。诊断为原发性甲减。予左甲状腺素钠片口服，嘱患者定期门诊随访。

2 讨论

甲减是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。典型的甲减诊断并不困难，但临床上部分甲减患者伴不同程度的肌肉受累症状[1]，因肌肉无力就诊于神经内科，因缺乏特异性临床表现容易被误诊。文献报道，甲减相关性肌病有5种临床形式，本研究3例患者存在四肢近端无力，血清CK显著升高，符合多发性肌炎样综合征特点。

近端肌无力是甲减性肌病的主要肌肉表现，甲状腺激素缺乏导致糖原分解障碍及线粒体结构功能异常，骨骼肌无法进行糖原无氧酵解，引发无力症状[2]。尽管有肌无力症状，但查体肌力未见明显下降，考虑可能是由于肌肉耐力下降导致的无力[1]。另外，本研究中的3例患者还伴肌肉僵硬、肌强直，但甲减性肌病的肌强直为假性肌强直，肌电图检查未见肌强直电位，其产生机制主要与骨骼肌收缩和舒张延迟有关[3]。

文献报道，甲减所致的多发性肌炎样综合征中，约有50%的患者肌电图检查可见肌源性损害，肌肉病理多表现为Ⅰ型肌纤维肥大、Ⅱ型肌纤维萎缩[1]。本文病例1、2的肌电图均未见肌源性损害，但是病例1的肌肉病理表现以肌纤维肥大为主。分析原因，可能由于本研究的3例患者病程均相对较短，就诊较及时，因此肌肉受累较之前文献所报道的患者轻。甲减性肌病患者可有甲减的其他临床症状，如怕冷、纳差、反应迟钝、皮肤粗糙、言语迟缓、体质量增加等，多发性肌炎患者可有肌炎特异性抗体及典型的肌电图改变，有助于二者鉴别。

发生甲减时，血清CK、LDH、AST、ALT等血清酶均可升高[4]，其中以CK升高为主，可达100倍以上[5]。CK升高考虑与以下因素有关：①黏多糖及黏蛋白在全身肌肉组织沉积，导致肌纤维间质水肿，肌纤维肿胀变性甚至断裂坏死，肌酶自细胞逸出[6]；②T3参与CK的清除，甲减时CK清除减少[7]；③发生甲减时，ATP缺乏、低体温均可导致肌肉释放CK增加[8]。另外，甲减还可合并肾功能损害，病例2、3出现了Cr升高，目前多认为是由于甲减引起的血流动力学异常所致[9]。文献报道，1/3～2/3的甲减患者伴不同程度的贫血，一般多为轻中度贫血，重度贫血少见[10],而贫血可进一步加重患者的肌病症状。病例2、3的血常规均提示贫血，病例2为大细胞性贫血，病例3为正细胞性贫血，均为轻度。有研究认为，甲减患者出现贫血的原因可能是甲减时胃酸分泌减少，导致铁、维生素B12吸收障碍[11]；另外，甲减患者基础代谢率降低，组织对氧的需求减少，促红细胞生成素处于较低水平，而影响红细胞生成及血红蛋白水平[12]。本研究病例3伴高脂血症，与甲减引起TG、LDL-C升高有关[13]。研究显示，补充甲状腺激素后，血清TG、LDL-C水平明显下降[14，15]。

甲减是内分泌科常见疾病，可以以肌无力为主要症状或首发症状。在临床工作中，应加强常见症状的临床思辨，对于表现为肌无力、肌酶显著升高的患者须注意有无甲减的系统表现，并常规筛查甲状腺功能，以免造成误诊和漏诊。

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郭淮莲，E-mail: guoh@bjmu.edu.cn

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1002-266X(2015)08-0094-03

2014-06-05)