近端漂下法在复杂B型主动脉夹层腔内隔绝术的应用

刘元庆，盛国太(江西省人民医院心内一科，南昌 330006)

近端漂下法在复杂B型主动脉夹层腔内隔绝术的应用

刘元庆，盛国太
(江西省人民医院心内一科，南昌 330006)

目的 探讨近端漂下法在复杂B型主动脉夹层腔内隔绝术的应用。方法 对13例常规逆向导丝技术行经皮主动脉腔内隔绝置入术失败的复杂B型主动脉夹层患者，采取近端漂下技术行主动脉腔内支架置入治疗。结果13例均成功完成腹膜支架腔内隔绝术，释放支架后即行主动脉造影证实胸主动脉假腔完全封闭、无内漏，腹主动脉真腔明显增大，假腔缩小，手术即刻成功率100%。出院前复查主动脉双源CTA示支架位置良好。所有患者均痊愈出院。术后随访6～12个月，无心血管重要事件发生，复查CTA腹主动脉假腔无明显扩大。结论 对于不能通过逆向导丝技术完成的复杂B型主动脉夹层病变，采用近端漂下法技术可使手术成功率明显提高；近端漂下法技术是一种可行、安全的,并有良好的近期疗效的手术方法。

复杂B型主动脉夹层； 近端漂下法； 腔内隔绝术

主动脉夹层(Stanford B型)是危及患者生命的严重疾病，以往的文献[1]报道，30 d病死率超过10%，高危患者病死率可超过70%。覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层目前已广泛应用于临床。主动脉夹层支架型腔内隔绝术与传统手术相比不仅创伤小、手术时间短、术后恢复快，而且成功率高、疗效确切[2-4]。复杂主动脉夹层多合并血管撕裂，复杂且病变长，有终末器官缺血、主动脉瘤扩张、夹层延伸累及髂动脉或持续性疼痛等[5]。此类病例手术成功的关健是鉴别主动脉的真假腔，及如何把导丝及导管放置在血管的真腔，行腔内隔绝术术者面临许多挑战。2009年2月至2014年1月江西省人民医院对13例常规技术行经皮主动脉腔内隔绝术失败者，采取近端漂下技术行主动脉腔内支架置入，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

13例常规技术行经皮主动脉腔内隔绝术失败者，男11例，女2例，年龄36～72岁；病程6 h～3 d；高血压13例(100.0%)，不完全肠梗阻1例(7.7%)，急性肾衰2例(15.3%)，胸腔积液1例(7.7%)，下肢肌力减退1例(7.7%)；破口距左锁骨下动脉开口0.5～2.6 cm；双肾动脉闭塞2例(15.3%)，左髂动脉闭塞1例(7.7%)。所有患者临床表现均比较典型，主要表现为突发胸背部撕裂样疼痛，均行主动脉双源CTA 扫描确诊为Stanford B型夹层，13例CTA夹层胸腹段均存在不同程度多发破口，腹主动脉壁呈螺旋型撕裂，所有病例均为假腔大、真腔明显受压变小(封四图1)，为复杂型主动脉夹层。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位，行心电、血压、血氧饱和度监测。局部麻醉，行左肱动脉或桡动脉穿刺，置入6F桡动脉鞘，经超滑导丝导入猪尾造影导管至主动脉根部并进行造影，进一步明确破口位置。8例采用右腹股沟处纵形切口，5例采用左腹股沟处纵形切口，切口长约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，游离股动脉约3～4 cm，近远端套阻断带。股动脉穿刺，置入动脉鞘管，肝素化(肝素1 mg·kg-1静脉注射)。经股动脉送入导管多体位造影及CTA显示的真假腔位置，多次调整导丝位置仍无法进入真腔。放弃远端逆行主动脉法，采用导丝近端漂下法。经左肱动脉或桡动脉插入260 cm 泥鳅导丝及猪尾导管，经左锁骨下动脉进入降主动脉。确定导丝及导管进入真腔后，沿夹层真腔向远端漂下(封四图2)，同时多体位造影显示导管在真腔内，并到达髂动脉或腹主动脉远端，最好在无内膜损伤的动脉腔内。再从股动脉切口引入右心导管及圈套导丝，抓捕泥鳅导丝，经股动脉引出体外[6]。再沿此泥鳅导丝逆行送猪尾导管至升主动脉(封四图3)，经猪尾导管再次造影确认导管在真腔内；左锁骨下动脉前后缘标记，手术床固定，退出超滑导丝，交换超硬导丝，测量夹层近心端健康主动脉直径，选择对应型号Medtronic capativar覆膜支架(一般比主动脉弓在左锁骨下动脉开口处的直径大约10%[7])。切开股动脉，经股动脉切口导入支架系统，在 DSA 下到达靶区，准确定位，将收缩压降至90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。固定支架系统中心杆，释放支架(封四图4)，造影检查支架位置及各支重要血管显影情况及有无内漏等，最后缝合股动脉切口，观察下肢血供。

2 结果

13例均成功完成腹膜支架腔内隔绝术，释放支架后即行主动脉造影证实胸主动脉假腔完全封闭、无内漏，腹主动脉真腔明显增大，假腔缩小，手术即刻成功率100%。2例肾动脉和1例左髂总动脉闭塞均恢复真腔供血，术后缺血症状消失，肌力恢复至Ⅳ+。2例术后均有不同程度血尿，1周后恢复正常：1例术后尿量增多，1周后血肌酐和尿素氮逐渐恢复正常；1例经1个月间断血液透析，血肌酐和尿素氮恢复正常后无需血液透析。2例封闭左锁骨下动脉随访6～12个月无头晕、眩晕等症状。6例出现轻度背部疼痛，术后逐渐自行缓解。10例术后低热，经对症处理后好转。13例术后均未出现肺部感染、栓塞、截瘫等严重并发症。出院前复查主动脉双源CTA示支架位置良好(封四图5A)。所有患者均痊愈出院，术后随访6～12个月无心血管重要事件发生，复查CTA示腹主脉假腔有所减小(封四图5B)。

3 讨论

对于Stanford B型主动脉夹层来说，主要目的是封堵对主动脉血流动力学造成极度不稳的近端破口，恢复夹层远端真腔供血是手术治疗的基本原则之一[8-9]。故腔内隔绝术中，在明确真假腔的前提下，将导丝及移植物置入真腔,是手术成功的重要前提[8]。然而，当夹层合并多发假腔或者累及髂股动脉时，从髂或股动脉送入的导丝很有可能直接进入假腔，且很难调整入真腔。此时若反复多次调整导丝，有可能损伤脆弱的主动脉内膜，进一步可致主动脉穿孔、破裂，造成灾难性后果；且如果将支架放置在假腔内，可能使夹层真腔血流完全隔绝而导致患者死亡。笔者认为，导丝近端漂下法是利用主动脉真腔血流速度大，柔软的导丝及导管易顺从血流速度大的一侧漂下，同时利用双源CTA了解真假腔的相对位置，再结合同步经导管造影的结果，及时判断真假腔及将导丝准确送入真腔的一种准确而又方便的方法。但该方法手术时间较长，主要是因为病变复杂，且含有逆向导丝技术的一部分时间。术后有10例出现低热考虑为血肿吸收热及支架的排斥反应。本组13例患者术后3～6个月CTA假腔直径均有不同程度缩小，真腔有所扩大，脏器缺血症状得到改善。这与李春平等[10]的研究结果相类似。

总之，对于不能通过逆向导丝技术完成的复杂B型主动脉夹层病变，采用近端漂下法技术可使手术成功率明显提高，是一种安全而有效的手术方法。

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[4] Nienaber C A,Kische S,Ince H.Thoracic aortic stent-graft devices:problems,failure modes,and applicability[J].Semin Vasc Surg,2007,20(2):81-89.

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[8] 肖占祥，戚悠飞，曾昭凡，等.复杂主动脉夹层及胸主动脉瘤的腔内治疗[J].中国血管外科杂志:电子版，2012，4(4)：232-234.

[9] 冯翔，景在平，包俊敏，等.胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中真假腔的判别[J].第二军医大学学报，2002，23(8)：839-842.

[10] 李春平，韩涛，丁杭，等.55例Debakey Ⅲ型主动脉夹层腔内隔绝术的随访研究[J].福建医科大学学报，2012，46(6)：433-435.

(责任编辑：钟荣梅)

Application of Proximal Guide-Wire Floating Technique in Endovascular Stent-Graft Placement for Complicated Type B Aortic Dissection

LIU Yuan-qing，SHENG Guo-tai
(1stDepartmentofCardiovasology,JiangxiProvincePeople’sHospital,Nanchang330006,China)

Objective To investigate the application of proximal guide-wire floating technique in endovascular stent-graft placement for complicated type B aortic dissection.Methods Thirteen patients with complicated type B aortic dissection received endovascular stent-graft placement by using proximal guide-wire floating technique after failure of routine transcutaneous retrograde wire technique.Results All patients completed endovascular stent-graft placement successfully.Aortic angiography showed that thoracic aorta false lumen was sealed completely with no inner leakage and abdominal aorta true lumen was increased obviously with narrowed false lumen.The immediate success rate of operation was 100%.Dual-source CTA showed good stent location before discharge from hospital.All patients were cured and discharged from hospital.No severe cardiovascular events and obvious abdominal aorta false lumen expansion were found after 6-12 months of follow-up.Conclusion Proximal guide-wire floating technique can increase the success rate of operation in patients who failed retrograde wire technique for complicated type B aortic dissection.It is a feasible and safe procedure with adequate short-term outcome for the treatment of complicated type B aortic dissection.

complicated type B aortic dissection； proximal guide-wire floating technique； endovascular stent-graft placement

2014-09-04

刘元庆(1977—)，男，硕士，主治医师，主要从事心血管内科的研究。

R543.1

A

1009-8194(2015)04-0015-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.005