子宫内膜异位症引起不孕的诊治进展

齐淑芳(综述)，黄 烨(审校)(江西中医药大学 .研究生院临床医学院2012级; .附属医院妇科,南昌 330006)

子宫内膜异位症引起不孕的诊治进展

齐淑芳a(综述)，黄 烨b(审校)
(江西中医药大学 a.研究生院临床医学院2012级; b.附属医院妇科,南昌 330006)

子宫内膜异位症； 不孕症； 诊断； 治疗

1 EMT与不孕的关系

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是妇科常见疾病，其发病率在一般人群中为1%～7%，且与不孕症密切相关，EMT患者中不孕症的发病率占30%～50%，而不孕症的患者中EMT占30%～58%[1]。现代医学对于轻微的EMT合并不孕症的治疗至今没有统一，多采用期待疗法。但期待疗法只能缓解临床症状，不能提高其妊娠率，目前研究[2]认为腹腔镜手术是EMT合并不孕患者的首选，而术后药物治疗和辅助生育技术成为治疗该类患者的重要辅助手段。

2 EMT引起不孕的病因、病机

2.1 EMT引起不孕的中医病机

以“瘀血阻滞胞宫、冲任”为基本病机；由于劳伤气血、心情抑郁、房事不节等原因，导致冲任损伤，胞宫藏泻功能异常，月经期经血虽有所泻，但部分经血不循常道而逆行，离经之血无法排出体外，瘀积于下焦，影响气机，日久形成症瘕，不通则痛，发生严重痛经；两精不能相合，则导致不孕。瘀血既为本病病理产物，又为本病病因病机[3]。

2.2 EMT引起不孕的西医病机

2.2.1 盆腔解剖结构改变

中、重度的EMT是由于破碎内膜逆流至盆腔内，播散、种植，引起盆腔腹膜发生广泛炎性粘连，导致盆腔内各脏器、组织解剖结构发生改变，炎症通过开放的输卵管伞端进入输卵管和宫腔,不同程度地影响卵巢和输卵管[4]，而致不孕。

2.2.2 免疫功能异常

异位内膜产生的内膜碎屑流入盆腔，其碎屑作为“外来异物”能被体内免疫系统所识别，激活机体的免疫系统，产生自身免疫性反应，使免疫功能异常；患者外周血和腹腔液中出现多种高效价的非器官特异性抗体和器官特异性抗体，其产生的免疫分子包括细胞因子的含量和活性改变，以及产生自身抗体，可改变盆腔内环境，利于异位内膜种植及生长，影响受孕[5]。

2.2.3 内分泌和卵巢功能异常

高催乳素血症在EMT不孕患者中占有一定的比率，且体内催乳素值与其病变的程度有关。赫敏等[6]研究发现，异位内膜的间质细胞可以分泌催乳素，并引起腹腔液中催乳素水平升高，异位内膜间质细胞分泌催乳素(PRL)水平随病变程度加重而升高。升高的PRL可通过干扰卵巢旁分泌系统，影响卵泡的生长或排卵，导致不孕。

3 EMT与不孕症的诊断

EMT引起的不孕症一般由临床症状与妇科检查(如B超、MRI、CT、CA125、腹腔镜等)来确诊。

3.1 EMT腹腔镜检查诊断标准

腹腔镜检查及术后组织检查是诊断EMT的“金标准”，腹腔镜可发现疾病并估计病变的程度及范围。

3.2 EMT的中医诊断标准

以“血瘀证”为其诊断标准，根据临床症状给予辩证论治。

3.3 不孕症的诊断标准

育龄妇女，未避孕，配偶生殖功能正常，有正常性生活，同居2年或2年以上而未孕者；或曾经有过生育或流产，而有2年或2年以上未孕者。

4 EMT引起不孕的治疗

4.1 中医治疗

4.1.1 内治法

气滞血瘀型：任艳丽等[7]认为，血瘀会影响气机的运行，形成气滞血瘀，治疗以行气化瘀为主，采用祛瘀通经汤，其药物组成为三棱、羲术、丹参、郁金、赤芍、鸡内金、浙贝、鳖甲、当归和口服达那哇相比，效果显著。

气虚血瘀型：廖维[8]认为，其病机为气血失调，瘀血阻滞，积久成瘕；治以益气活血为主，故采用益气化瘀软坚方。

肾虚血瘀型：朱惠云[9]治以清热利湿、活血消瘾、兼以补肾，采用四妙散加减治疗。

痰热互结型：张小中[10]以血清热、化瘀通络，采用红藤饮治疗，其药物组成：大血藤、紫草、败酱草、薏苡仁、桃仁、丹参、赤芍药等治疗。

痰瘀互结型：侯建峰等[11]以温肾疏肝、祛痰化瘀为法，自创消瘾饮等治疗，其药物组成：鹿角胶、熟地黄、淫羊藿、三棱、芥子、醋柴胡、延胡索。

寒凝血瘀型：王雨波[12]自拟温阳化瘀消异汤(其药物组成：巴戟天、菟丝子、党参、黄芪、丹参等)治疗。

4.1.2 外治法

灌肠法：王叶秀等[13]应用化瘀止痛液，其药物组成：水蛭、莪术、没药、虻虫、延胡索、五灵脂、桂枝、小茴香、丹参等保留灌肠治疗。

外敷法：庞保珍等[14]用消异种子丹，其药物组成：桃仁、红花、丹参、赤芍药、水蛭、穿山甲珠、蒲公英、败酱草、黄柏、虎杖等贴脐治疗。

4. 2 西医治疗

4.2.1 药物治疗

假孕疗法：如炔诺酮每日5 mg，连服半年到1年；其目的是降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。

假绝经疗法：如达那唑，月经第1天开始口服200 mg，每日2～3次，持续用药6个月，停药后4～6个月恢复月经及排卵。

4.2.2 手术联合药物治疗

EMT引起不孕的机制是复杂的，腹腔镜治疗内异症引起的不孕是目前最常用的治疗方法之一。腹腔镜通过烧灼、电凝等清除异位灶、剥除卵巢EMT囊肿、分解盆腔粘连及行输卵管开窗或造口等，恢复盆腔正常解剖结构及内环境，可提高术后妊娠率[15]。张雯等[16]在EMT腹腔镜术后联合米非司酮片治疗，将异位症腹腔镜手术后的患者随机分为米非司酮组、孕三烯酮组、未用药组进行比较，结果发现米非司酮组术后疗效、妊娠率，复发率、不良反应等明显优于其他2组。

曹迎九等[17]在EMT腹腔镜术后联合醋酸曲普瑞林治疗，将EMT腹腔镜术后患者随机分为腹腔镜手术联合注射用醋酸曲普瑞林和腹腔镜手术联合孕三烯酮组，结果前者有效率高于后者，复发率低于后者，不良反应相当。

葛筠岚等[18]在EMT患者腹腔镜术后应用诺雷德预防复发的效果中，将其分为观察组即术后采用戈合瑞林治疗，治疗时间6个月，对照组即采用常规治疗，随访2年，结果发现EMT患者腹腔镜手术后给予戈舍瑞林，复发率低、妊娠率高。

4.3 中西医结合治疗

陈碧晖等[19]将符合标准的EMT合并不孕患者分为治疗组即经腹腔镜分期、治疗后，采用补肾、活血、化瘀中药治疗3个月后开始应用促排卵、人工授精技术辅助生育；而对照组患者在术后使用长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)治疗3个月，患者恢复月经后行同样的辅助生育措施，结果两者均可提高其妊娠率。

黄礼云[20]将符合标准的EMT患者随机分为对照组即应用醋酸亮丙瑞林，0.375 mg·kg-1，皮下注射，1次·月-1，共6次；中西药联合治疗组即在对照治疗的基础上，加用中药汤剂内服和肛门灌肠；结果发现中西药结合治疗组具有疗效好，不良反应小，复发率低的特点。

刘立群等[21]将180例EMT腹腔镜术后患者分为6组：5 mg米非司酮联合当归四逆汤组、10 mg米非司酮联合当归四逆汤组、10 mg米非司酮组、5 mg米非司酮组、孕三烯酮组、空白组，均于手术前5 d开始用药，疗程6个月。比较各组的术后疗效、不良反应情况。结果发现各组患者疼痈症状都得到不同程度缓解，但10 mg米非司酮联合当归四逆汤组疗效明显高于其他几组。

综上所述，EMT导致的不孕是多因素、多环节、多层次作用的结果，在治疗上，笔者认为有条件者应首选腹腔镜手术，而术后选中药治疗具有整体调节、多途径作用、疗效较好、无明显毒副作用的优点，西药毒副作用较明显。如果术后一定时间内仍未妊娠，说明患者仍然存在引起不孕的其他因素，应及时采取进一步人工助孕等治疗。

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(责任编辑：罗芳)

2014-10-16

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