王会仍教授中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病的经验

刘贤忠，张丽婷，童卫泉，王 帅，陈 芳，王会仍

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州310006）

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的、可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草、烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关［1］。慢阻肺与吸烟史、职业史、有害物质接触史等有关。其特征性症状是慢性进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。慢阻肺分为急性加重期和稳定期。虽然慢阻肺的治疗取得一定的进步，但是慢阻肺患病率和死亡率仍较高，是目前世界第四大死亡原因［2］。王会仍教授从医40余年，临床经验丰富，擅长中西医结合治疗呼吸系统疾病，特别是慢阻肺，临床效果显著。本人有幸跟师学习，受益匪浅，现将王教授中西医结合治疗慢阻肺的方法进行总结，并加以论述。

1 病因病机与治则

王教授认为本病病机是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，依据其症状特点可归属于中医“肺胀”。

1.1 病因病机

《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”《灵枢·胀论篇》云：“肺胀者，虚满而喘咳”。《内经》中已明确了肺胀的病因病机及证候表现。隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》中有“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短乏气也”的论述，此亦点明了肺胀的发病机理。王教授认为本病的病机关键是“本虚标实”。

1.1.1 以“肺脾肾虚”为本 王教授认为本病的本质是肺脾肾虚。肺外合皮毛，主司呼吸，外感六淫从口鼻而入，首先伤肺，致使肺气郁闭，肺失宣降，气机逆乱，出现咳嗽及气喘；肺虚则清气难以从口鼻而入，而体内浊气又难以排出，集于胸中，出现喘憋胸闷等症。肺金为脾土之子，肺气虚致“子盗母气”，脾脏亦受损，脾虚则无以运化，津液聚而为痰，痰饮又加重气机阻滞，使咳嗽气喘难以消除，痰阻胸间出现胸闷；脾虚则后天不足，水谷不能化生精微，而肺虚不能输布精微，致使各脏腑器官失于濡养，继而各脏腑器官功能受损。久病及肾，本病晚期可出现肾虚，肾主纳气，故肾虚者气不足以吸，临床表现为呼吸表浅，吸气费力；肾主水液，肾虚可出现水肿、腰膝酸软等。疾病末期，累及心等其他脏腑，可有心阳虚衰，症见胸闷、心慌、心悸，甚至心阳暴脱而出现脉微细、冷汗淋漓，严重者危及生命。然而在本病的发展过程中，肺脾肾三脏虚损却无明显分界，可混合出现，如肺脾两虚、肺肾两虚、或肺脾肾三脏同时虚损。疾病早期以肺气阴两虚多见，中晚期肺脾气阴两虚多见，或肺脾肾三脏均虚损，末期可有心阴阳两虚及其他脏器虚损。

1.1.2 以“气滞、痰饮、血瘀、肺热”为标 王教授认为本病以“气滞、痰饮、血瘀、肺热”为标。外邪从口鼻或皮毛而入，伤及肺脏，或久病耗伤于肺，肺失宣降，气机升降失常。清·李用梓《证治汇补·痰证》中有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾肺受损，痰浊内生，且难去除，使气机阻滞；肺脾肾气虚，无力推动血行，出现血瘀；肺脾肾阴虚生内热，或血瘀日久化热，或气滞郁久化热，出现肺热；热煎阴液，使痰液黏稠，更难咯出，亦使阴更虚。总之“气滞、痰饮、血瘀、肺热”之间会加重彼此，形成恶性循环。王教授认为临床上常可出现瘀热互结、痰热郁肺、痰湿蕴肺等证。

1.1.3 外感六淫为诱因 王教授认为外感六淫会诱发本病或加重患者的病情，其中以风邪为主，因风为百病之长，风善行数变。肺外合皮毛，开窍于鼻，而外感六淫多从口鼻或皮毛而入，故伤及肺脏，肺气更虚，宣降失常则咳喘不已，久则形成痰、瘀、热，伤及脾肾。

1.2 治疗原则

本病为本虚标实，治疗上当首辨虚实。急性加重期多为实证，或实中夹虚，当以泻实为主，有祛邪宣肺、降气化痰、温阳利水，甚或开窍息风之法；稳定期多为虚证，或虚中夹实，当以补虚为主，有补肺纳肾、养阴润肺、补益肺脾之分。正气欲脱时，当回阳救逆，扶正固脱。

2 辨治经验

2.1 补气健脾，以绝痰源

本病中晚期多有脾脏虚损，脾虚则无力运化，津液聚而为痰，故而脾为生痰之源。临床上王教授擅用“健脾化湿、补益脾气”之品达到杜绝痰源的目的。如茯苓配白术，前者淡渗利湿，先上行后下降以滋水源；后者味甘善于补益脾气，性温长于燥湿健脾，补而不过，燥而不烈；一渗一健，两药合用，健脾化湿之力强。再如白扁豆与米仁，前者味甘性微温，善于健脾化湿，米仁淡渗利湿，甘能补益，渗中有健；两药相合，健脾化湿之力明显。然此类健脾化湿、补益脾气之品用量不可太过，临床上当根据患者具体情况掌握剂量。

2.2 宣降相合，以除痰器

肺主宣发与肃降，宣发可将津液布散于肌腠皮毛，肃降可使水道通调，使上源之水下行。若肺失宣降，上焦津液不能通降与布散，便停聚于肺，而化为痰饮。因此王教授认为治疗肺之痰饮，除“健脾以绝痰源”之外，尚需“宣降并行，以绝痰器”。如前胡、桔梗相配，前者苦辛微寒，归肺经，功于降气化痰，亦能疏散风热；后者味苦辛性平，长于宣肺祛痰，兼能利咽排脓；两药合用，一降一宣，不仅化痰之力强，更能使肺恢复宣发肃降，使肺中之痰得除，断绝痰所藏之地。再如紫苏子配苦杏仁，前者味辛性温，不仅能止咳平喘，更能降气化痰；后者味苦辛性微温，能宣肺散邪；两药相配，一降一宣，宣降之效显著。

2.3 理气活血，清肺化痰

《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”指出治痰当先理气，气行则血行，气滞则血瘀，气虚亦血瘀，故治血瘀当先理气补气。王教授主张“治痰瘀当先治气”，“气顺则痰除”，“气行气足则血行”。此外，外感热邪或肺阴虚之里热，煎熬津液，致血瘀痰凝，故治疗痰瘀之时亦当清肺。如佛手、陈皮配枳壳，佛手理气化痰、和胃止呕；陈皮理气化痰、健脾燥湿和中；枳壳行气力极强，能破气除肺中之积痰；三药相合，理气化痰之力强，尤适合伴胸闷、恶心欲呕的气滞痰阻之证。再如丹参、川芎与元胡相伍，丹参长于活血祛瘀，作用平和，可去瘀生新，活血而不伤正气，且性偏寒，尤其适用于瘀热互结之证；元胡辛散温通，能行气活血；川芎为“血中之气药”；三药合用，行气活血之力强。另如瓜蒌配浙贝，瓜蒌甘寒而润，长于清肺化痰，尚能润燥，尤其适用于肺热咳喘，即便单用效果亦佳，此外亦能宽胸散结；浙贝清泄力较强，功于清肺热化痰饮，尤其用于痰热郁肺所致肺系疾病；二者合用，清肺化痰之效力强。然此类理气活血、清肺化痰之药力道多强，易伤及正气阴液，因而不宜过猛，临床应用当随机应变。

2.4 补肺脾肾，预防复发

晚期患者多有肺脾肾虚，肺虚不能抵抗外邪，脾虚不能运化，肾虚气不足以吸。因津液输布赖以“脾气之散精、肺之宣发肃降、肾之蒸腾气化”，故肺脾肾三脏虚损，不仅患者难以抵抗病邪，更易使津液聚而为痰。因而王教授认为不论是急性加重期还是稳定期，都需要“补肺脾肾、预防复发”，尤其是疾病稳定期更需要补益，从而有力抵抗病邪，达到预防本病发作之目的。王教授喜用党参、黄芪、甘草、山药、淫羊藿、益智仁等药。党参配甘草，前者味甘性平，归肺脾经，专于补益肺脾之气；后者味甘性微寒，归脾肺经，不仅能补益脾气，亦能止咳化痰、清热解毒、调和药性；两药合用，尤其适用于肺脾气虚所致之咳喘。山药味甘性平，归肺脾肾经，能补脾养肺、固肾益精，适用于肺脾肾虚之咳喘证。冬虫夏草、淫羊藿、肉苁蓉、益智仁大补肾阳，使肾能纳气，尤其用于肾虚不能纳气。

2.5 回阳救逆，扶阳固脱

终末期患者病情较为严重，可有心阳衰微，甚至阴阳离决。因此王教授认为疾病终末期当“回阳固脱”，挽救生命。王教授常用四逆汤、参附汤等方，喜用附子、干姜、人参等药。附子味辛甘性大热，秉性纯阳，药力颇强，既可助心阳以通脉，补肾阳以益火，挽救散失之元阳；又能散阴寒，利于阳气恢复，为“回阳救逆第一药”；温热之性尚能散寒止痛。干姜辛热，入心肾肺经，能回阳通脉，治疗心肾阳虚、阴寒内盛之亡阳厥逆、脉微欲绝，常与附子相须为用，既助附子回阳救逆，又能降低其毒性。人参甘微温，归肺脾肾心经，能大补元气，适用于大汗、久病等所致元气虚脱、气短神疲、脉微欲绝的危重证候，为“拯危救脱之要药”。

3 典型医案

孙某，男，85岁。烟酒史40余年，2014年11月22日初诊。患慢性阻塞性肺疾病10余年。1月前因受凉感冒后咳嗽气急复发并加重，在当地医院住院治疗，肺功能提示“中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能下降”，胸片示“左下肺少许炎症”。曾予“拜复乐、布地奈德、爱全乐”等药治疗未见明显好转，自行出院，并前来我院诊治。患者症见气急，动则明显，咳嗽气急，夜间及清晨尤甚，痰多色黄质黏难咯，胸闷，下肢轻度浮肿，腰膝酸软。质胖舌苔薄白腻，脉沉细。诊断属中医肺胀，辨证外邪侵袭，痰瘀阻肺，治疗当利水消肿、清肺止咳、化痰平喘、补益脾肾。处方：泽泻 15 g，猪苓 12 g，茯苓 15 g，炒白术 12 g，炙桂枝 9 g，葶苈子 9 g，杏仁 10 g，前胡 12 g，地龙 12 g，浙贝 12 g，炙紫苑15 g，金荞麦30 g，肺形草15 g，鱼腥草25 g，三叶青 15 g，太子参 20 g，红景天 10 g，黄芪 20 g，淫羊藿20 g，肉苁蓉15 g，虎杖12 g，丹参12 g。加西药舒利迭、爱全乐。并嘱咐患者戒烟限酒，禁食辛辣寒凉伤胃之品及肥甘厚味滋腻碍脾之药，禁过度运动。服药3剂后，咳嗽气急减轻，浮肿、胸闷亦减。原方去葶苈子、肺形草、三叶青，加南沙参12 g，北沙参12 g，继服7剂，咳嗽气急逐渐消失，余症亦减，病情趋于稳定。随访半年，未再发作。

按：慢阻肺属于中医“肺胀”范畴，其发生多因邪气犯肺，久则肺虚，痰瘀内阻。每因外感六淫而诱发，并使病情加重。该患者受凉感冒后诱发宿痰发作，曾入院治疗，仍未见明显好转，故来求治中医。王老认为慢阻肺多本虚标实，实则外邪犯肺、痰瘀内阻、痰湿蕴肺，致肺失宣降；虚则肾虚于下，水液通调不利，便有水饮凌心，故而见诸症。治疗当利水渗湿、健脾补肾、止咳化痰平喘，方选五苓散加减。方中重用泽泻，直达膀胱、渗湿利水；辅以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水蠲饮之功；佐以白术健脾以助运化水湿之力；更佐桂枝，一则外解太阳之表、一则温化膀胱之气。因本虚较重，故方中选用太子参、黄芪、红景天、淫羊藿等益肾平喘、补益脾气。葶苈子辛苦寒，入肺、膀胱、大肠经，助泽泻利水渗湿，并能降气平喘。金荞麦、三叶青、紫苏子、前胡、杏仁、浙贝等清泄肺热、止咳化痰、降气平喘。因久病痰瘀内阻，故予虎杖、丹参活血化瘀通络，诸药合用，共奏“益气健脾、祛痰化瘀、补肾利湿、降气平喘”之效。

4 小结

王教授认为慢阻肺稳定期当遵循“未病先防”的原则，行补益肺脾、养阴润肺、补肺纳肾之法，达到“扶正固本、预防复发”的目的；在急性加重期，当采用中西医结合进行治疗，西药如糖皮质激素、β受体激动剂、抗生素等，中药行宣肺平喘、温阳利水、理气化痰治疗标实。此外，王教授认为在治疗本病时，常根据病人体质差异和季节变化而选方用药，做到因人而异、因时而异；并嘱患者禁食辛辣伤脾胃之品、肥甘厚味滋腻碍脾之药，且常锻炼身体，强健体魄，顾护正气。王教授通过这些方法治疗慢阻肺取得良好的疗效。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2013，6（2）：67-80.

［2］张建华.慢性阻塞性肺疾病研究进展［J］.首都医药，2014（16）：18-19.