韩世荣主任医师诊治皮肤病验案举隅

赵连皓 马科党

陕西省中医医院(西安 710003)

·医案医话·

韩世荣主任医师诊治皮肤病验案举隅

赵连皓 马科党

陕西省中医医院(西安 710003)

韩世荣主任医师是陕西省名中医，省名老中医药专家学术经验继承指导老师。在长期的皮肤病诊疗实践中既强调辨病论治，又善于权衡中西医之长，哀中参西，西医诊断，中医治疗，对于证型固定者予以专病专方，并使用经方治疗皮肤疑难顽症，在皮肤病的病因病机和治疗方药方面有独到见解，笔者有幸随师临证，耳濡目染，感受颇多，现就其治疗皮肤病的经验整理如下。

医案1 硬皮病 张某，男，45岁，教师，就诊时间2012年2月 15日，主诉躯干右侧局部皮肤硬化萎缩5年。初发现于右上肢瘙痒，继之发现右胸、右腹部等多处斑块状皮肤发硬，色素沉着，皮肤萎缩，难以捏起，伴蜡样光泽。发病原因：原因不明,既往平时身体易感冒。治疗经过：病后先后在外院按硬皮病治疗1年，用过青霉胺，糖皮质激素免疫抑制剂等多种疗法，效果不佳，并出现药物并发症股骨头坏死，需要拄拐行走。诊断：泛发性皮肤硬化病。欲求中医治疗到我院门诊，初诊症见右胸、右腹不规则形紫红色水肿性发硬片块损害，乏力，纳可，二便调，诊其舌脉见舌质淡，苔薄白，舌底筋络迂曲，脉涩，韩老师诊断属于中医的痹证，认为硬皮病多由于脾肾阳虚，气血不足，卫外不固，腠理不密，风寒湿之邪乘陷侵袭，阻于皮肤肌肉之间，以致营卫不和，气血凝滞，经络阻隔，痹塞不通，日久耗伤阴血，脏腑失调，肌肤失养所致[1]。中医当以温阳活血为主，方拟以血府逐瘀汤加减，当归、桃仁、红花、熟地、白芍、枳壳、桂枝、穿山甲、川牛膝、附子各10g，黄芪30g，细辛3g，蜈蚣2条，14剂，水煎服，1d1剂，早晚饭后分服。外用：院内制剂“软皮热敷散”[2](组成有白附子、 川乌、 独活、 艾叶、 白鲜皮、 透骨草、红花、 木通、 料姜草等)，将药装入布袋内，封口，将药用黄酒侵湿，蒸20min，待温后敷于患处，1d2次，每次30～60min。

复诊(2012年3月3日)：服上方14剂后，皮损稍好转，皮肤紧张度减轻，硬化范围较前缩小，症状与体征稍见好转。大便溏稀，观其舌质淡，苔薄白，脉涩已经缓和，但略沉缓，此乃有效，但属于淤血已散，阳气不足，上方去穿山甲，一个减少活血的力度，另外这些药材有动物食材，有些属于保护品种，而且对病人来说费用贵，所以可以取消，加干姜10g 。14剂，水煎服，1d1剂，早晚饭后分服。继续外用我院 的“软皮热敷散”。

三诊(2012年3月20日)服上方后，精神佳，纳可，大便正常，余无不适。局部皮损50%以上恢复正常，皮肤硬化变软能够捏起，已有汗毛生长，并能有效缓解了股骨头置换后关节疼痛，观其舌质淡，苔白，脉已经平和，效不更方20剂，水煎服，1d1剂，早晚分服。

6月复查，患者局部皮损90%以上恢复正常，嘱其服用积雪苷片和金匮肾气丸同时一起巩固1月，3月电话随访基本恢复正常。

按：患者平时容易感冒，卫气不足，腠理不密，风寒湿之邪乘机侵袭，寒邪凝结腠理，络脉瘀阻不通，时间越久，肺金不足伤及肾水，肾阴阳失济，加之西药多激素，免疫抑制药物为主，多伤人体的先天之精，更导致肾阳气亏虚，韩主任认为中医的痹症无热证，实属于寒凝血瘀症，一般重用附子等温阳之品，辅以活血，血府逐瘀汤主要功效活血化瘀，行气止痛，加上温阳的附子、肉桂、干姜等，可以温散寒邪，活血通脉。

医案2 银屑病 李某，男，职员，就诊2011年10月。主诉头面部、四肢及躯干反复红斑鳞屑6年。患者自2007年因性格郁闷，常常过量饮酒先于头皮枕后出现米粒大小鳞屑性红斑丘疹，自觉瘙痒，至私人诊所诊断为“皮炎”，给予“干扰素”静滴及其他治疗(用药具体不详)2周，皮损范围逐渐扩大，蔓延至面部，为红色斑丘疹，部分融合成片，上覆细薄银白色鳞屑，有瘙痒感，刺痛感。2012年4月因工作劳累，皮损泛发于头面部、手部、四肢及躯干，遂至“交大二附院”门诊治疗，诊断为“银屑病”，予以口服“阿维A胶囊”，“复方甘草酸苷胶囊”，“消银胶囊”及外用自制药物(具体不详)治疗，后因血脂异常停用“阿维A胶囊” ，疗效欠佳。遂来我院门诊求治于韩世荣主任。初诊(2013年10月9日)证见头皮散在分布红色丘疹，表面有银白色鳞屑，累及发际线，侵润明显；面部散在红色斑丘疹，表面覆盖少量银白色鳞屑，以眉部及鼻周为主，双侧耳廓及外耳道有片状红斑，表面覆盖少量银白色鳞屑；双手背部、双肘部肋部双下肢小腿伸侧可见片状红斑，淡红色斑丘疹，形状不规则，表面覆盖较多鳞屑；四肢及躯干其它部位可见红色点滴状斑丘疹，薄膜现象(+)；点状出血(+)；关节未见受累，指甲甲板欠光滑，生殖器粘膜未见受累，瘙痒较甚。食纳可，夜休可，二便调。诊其舌质红，苔薄黄，脉弦数。韩主任诊断为银屑病，中医白庇(血热型)[3]。患者由于七情内伤、气机壅滞，郁久化火，而导致心火亢盛;加之饮食失节，过食腥发动风的食物，才导致脾胃失和、气机不畅、郁久化热;而且在外因方面，主要是因为外受风邪夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病。中医当以祛风清热解毒，方以半枝莲方为主，这个我院的协定方(韩老师的经验方)，半枝莲、荆芥、防风、白鲜皮、蝉蜕各10g，紫草、蒲公英、地肤子、紫花地丁、土茯苓、生槐米各20g，甘草6g，14剂，水煎服，1d1剂，早晚饭后分服。外用选择我院的牛皮癣膏(主要成分是纯中药制剂)。

复诊(2011年10月29日)服上方14剂后已经明显好转，皮损稍好转，皮损肥厚、红斑减退，色暗红，瘙痒减少，但大便有些溏稀，观其舌质淡，苔薄白，脉细缓涩。韩主任考虑热毒渐去，气血瘀滞，脉络阻滞，肌肤失润。身体正气需要恢复，相当于西医认为银屑病的退行期，稳定期银屑病的血瘀证已经是主要病机，而不是血热为主的表现，所以中药改为活血为主。适当加温阳药物，引火归原，选择克银汤，我院的协定方(韩主任的经验方)：生地、水牛角、制首乌、当归、半枝莲、牡丹皮各10g，肉桂、甘草、三棱、莪术各6g，土茯苓、生槐米、白芍各20g，14剂，水煎服，1d1剂，早晚饭后服用。继续外用我院的牛皮癣膏。

1月复查，患者局部皮损90%以上恢复正常，嘱其服用银屑平(我院自产)和复方甘草酸苷胶囊同时一起巩固1月，3月电话随访基本恢复正常。

按：银屑病是临床常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，俗称“牛皮癣”，中医病名为“白疕”。本病缠绵反复，顽固难愈，复发率高，常给患者带来极大的痛苦，是国内外皮肤科领域重点研究防治的皮肤疾病之一。中医各家治疗银屑病的方药及经验不尽相同，但治疗大法则基本一致。针对银屑病血热、血瘀、血燥、血虚等证型，分别给予清热凉血、活血化瘀、养血润燥、滋阴养血等治疗法则。韩世荣主任强调银屑病一定辨证施治，初起多系素体血分偏盛或血虚有热,复外感风邪,营血不和,致毒邪外泄,壅滞肌肤而发病,多以血热或血虚立论,可以治以清热凉血、养血和血，中后期容易伤阳气，导致病人的免疫力下降，有相当多的患者屡用大剂量凉血解毒或除湿清热方无效甚至加重的病例，而且这些患者在顽固性银屑病中占有相当比例。他们的共同特点为病程较长，素用凉血解毒或除湿清热之剂不效，多伴有胃肠不适，冬季则皮损加重，大便溏薄，畏寒，易感冒，皮损淡红或暗红，舌淡白而胖，脉弱。根据这些皮损特征和患者全身症状辨证，大胆使用温阳之剂治疗，可以取得了较好的疗效。

医案3 脂液性脱发 王某，男，42岁，职员，2009年5月初诊，发现前额两侧鬓角部开始，呈M型逐渐向上扩展，头屑过多，头皮油腻、瘙痒明显，头发油腻而光亮，平时口苦口粘，消化一般，有轻度脂肪肝，西医诊断脂溢性脱发，与保法止、维生素B、谷氨酸等内服，米诺地尔外用，并认为需要植发治疗，病人无法接受，至本院门诊韩主任寻求中药治疗，观其舌淡，苔厚腻、脉弦滑，韩主任辨证脾胃湿热，治疗以健脾除湿，方用除湿胃苓汤加减。苍术、厚朴、陈皮、滑石、炒白术、枳壳、泽泻、黄柏、猪苓、蔓荆子、生侧柏叶、皂刺各10g，制首乌12g，菟丝子15g，川芎、炙甘草各6g。14剂，水煎服，1d1剂，早晚饭后分服，嘱患者少洗头，平时少吃油腻之品。

复诊患者头部皮脂腺分泌明显减少，瘙痒减轻，脱发减少，口苦口粘好转，观其舌淡，苔薄白，脉沉缓。效不更方，上方去苍术、厚朴、陈皮、滑石加熟地24g，怀牛膝，山药，山萸肉各10g，14剂，水煎服，1d1剂，早晚饭后服用。

三诊，患者基本头发无明显的油性分泌，消化正常，脱发基本停止，有髭毛新出，舌脉正常，嘱其服用我院院制剂新生发丸2月巩固。

3月复诊头发基本长出，发质正常。

按：韩老师认为脂溢性脱发中医称之为“发蛀脱发”、“蛀发癣”，是皮肤科常见病、多发病，也是脱发中最难治性疾病之一。多见于青壮年男性，好发于头顶及前额侧，本病病因尚不明了，目前尚无较好的疗法，特别是生发较为困难，由于本病有碍容颜，影响美观，常给患者带来巨大的精神压力和心理负担，病多因先天脾胃禀赋不足，后天失于调养；或饮食不节，过食肥甘厚味，辛辣酒类，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，上蒸巅顶，侵蚀发根，气血不畅所致。因本病多见于脑力劳动者，如长期精神紧张、情绪压抑，可耗损心脾气血而致瘀，痰瘀痹阻经络而致秃，肝失疏泄、风湿搏结而成，肝失疏泄则心血无以养毛发，毛发立而不固，皮肤气血卓泽，土旺反侮肝木，肝不能为肾行其精，故毛发脱而不生。加之现代人饮食不节，脾失运化，湿热内生，上蒸巅顶致头发油腻而脱落；所以过去认为肾亏导致的脱发，在目前脂溢性脱发的治疗中不是很适宜，用补肾之法治疗脂溢性脱发，越补越滋腻，加重脱发的速度，先健脾祛湿控制油脂溢出过度，再补肾固发。

[1] 杨欢欢，吕军影.中药治疗硬皮病的文献分析[J].风湿病与关节炎，2013，2(3):312.

[2] 闫小宁，韩世荣，李文彬.“热敷药”对硬皮病小鼠模型COL-Ⅰ、COL-Ⅲ蛋白含量影响[J].中国中西医结合皮肤性病学杂，2011,40(6)：676.

[3] 陈 凯,孙丽蕴.银屑病的中医辨证分型及治验[J].中国医药学报，2003，18(9):965.

(收稿2014-06-11；修回2014-07-25)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.054