《内经》对针刺深浅的论述

林玉芳,沈卫东,陆欣玲,李一婧,李寅,马文,童秋瑜

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

针刺深浅是影响针刺疗效的一个重要因素,并受多种因素的影响。《黄帝内经》作为一部最重要的中医学古籍[1-4],对针刺深浅的理论有较详细的论述,针刺深浅的部位关键在于四时经气及邪气之所在,并与人的体质及病位病性等密切相关,用之不当,则会产生严重的后果。本文就以下几个方面对针刺的深浅理论展开论述。

1 因时而异

1.1 四时经气之所在

《灵枢·终始》:“凡刺之法,必察其形气。”故了解经气之所在,是针刺的关键和前提。《灵枢·四时气论》:“四时之气,各有所在,灸刺之道,得气穴为定。”《素问·八正神明论》:“凡刺之法,必候日月星辰四时八正之气,气定乃刺之。”说明人体的经气部位及针刺法则主要受四时季节更替及日月星辰变换的影响。《内经》对四时经气也作了很多详尽的论述,如《素问·四时刺逆从论》:“春气在经脉,夏气在孙络,长夏在肌肉,秋气在皮肤,冬气在骨髓中。”《灵枢·始终》:“春气在毫毛,夏气在皮肤,秋气在分肉,冬气在筋骨,刺此病者,各以其时为齐。”《灵枢·本输》:“此四时之序,气之所处,病之所舍,藏之所宜。”指出因四时季节不同,经气的位置也会不同,针刺时所选的部位和进针深度也会相应改变,这也体现了人与自然息息相关的中医学整体观念。

1.2 随四时变化定深浅

《素问·四时刺逆从论》:“邪气者,常随四时之气血而入客也。至其变化,不可为度,然必从其经气,辟除其邪。”即说明邪气常随人之经气侵犯人体,而一年四季人气所在部位深浅各不同,要祛除邪气,就必须针刺人体经气所在的部位。《灵枢·终始》:“春气在毫毛,夏气在皮肤,秋气在分肉,冬气在筋骨。刺此病者,各以其时为齐。”亦说明针刺部位要与经气所在部位相应。《灵枢·寒热病》:“春取络脉,夏取分腠,秋取气口,冬取经输,凡此四时,各以时为齐。络脉治皮肤,分腠治肌肉,气口治筋脉,经输治骨髓五藏。”《灵枢·本输》:“春取络脉诸荥大经分肉之间……夏取诸腧孙络肌肉皮肤之上。秋取诸合,余如春法。冬取诸井诸腧之分,欲深而留之。此四时之序,气之所处,病之所舍,藏之所宜。”春夏秋冬所刺部位各不相同,但都强调根据四时之气及邪气所在来决定针刺深浅。《灵枢·四时气》:“四时之气,各有所在,灸刺之道,得气穴为定。春取经血脉分肉之间……夏取盛经孙络,取分间绝皮肤。秋取经腧,邪在府,取之合。冬取井荥,必深以留之。”这里说明春取络穴;夏多取阳经穴位及刺孙络;秋天多取五腧穴的经穴、输穴,如邪在脏取合穴;冬天取井、荥穴,且深留之。《素问·诊要经终论》:“故春刺散俞,及与分理,血出而止……夏刺络俞,见血而止……秋刺皮肤,循理,上下同法,神变而止。冬刺俞窍于分理……春夏秋冬,各有所刺,法其所在。”亦明确指出了春夏秋冬针刺深浅各不相同,必须根据经气的位置来决定针刺的深浅。虽然不同条文的论述有所出入,但是均强调春夏宜浅刺、秋冬宜深刺的法则,因春夏时节阳气上浮,经气在表,故宜浅刺调经气;秋冬时节阳气入里封藏,经气内收,故宜深刺以调气。

2 因人而异

《灵枢·终始》:“故刺肥人者,以秋冬之齐;刺瘦人者,以春夏之齐。”肥胖之人皮肤较厚,经气相对较深,针刺时要与秋冬时节针刺常人的深度相应;而消瘦之人皮肤较薄,经气相对较浅,针刺时要与春夏时节刺常人的深度相应。《灵枢·逆顺肥瘦》根据体质不同对针刺深浅有详细的分析,“年质壮大,血气充盈,肤革坚固,因加以邪,刺此者,深而留之。”“广肩腋,项肉薄,厚皮而黑色……刺此者,深而留之,多益其数也。”“瘦人者,皮薄,色少,肉廉廉然,薄唇轻言,其血清气滑,易脱于气,易损于血。刺此者,浅而疾之……刺壮士真骨。坚,肉缓,节监监然,此人重则气涩血浊,刺此者,深而留之,多益其数,劲则气滑血清,刺此者,浅而疾之…… 婴儿者,其肉脆,血少,气弱。刺此者,以毫针,浅刺而疾发针。”人有肥瘦强弱之分,肥胖、体壮的人,肩宽腰圈,肤革坚固,多属血浊气涩之体,在针刺时要深刺、久留针才能祛邪;性情轻劲易动之人、消瘦之人、婴幼小孩等皮薄肉少之人,多属血清气滑之体,针刺时要进针浅并出针快。此外,《灵枢·根结》:“刺布衣者,深以留之,刺大人者,微以徐之。”其中“布衣者”指普通劳动人民,体质较强壮,针刺宜深而要留针,“大人者”指统治阶级,因这些人养尊处优,故体质较弱,针刺则宜浅。

3 因针刺部位而异

人体有五脏六腑,四肢百骸及不同的经络循行,针刺的部位不同,其相应的脏腑组织各不相同,针刺深浅也有差异。如《素问·诊要经终论》:“凡刺胸腹者,必避五脏。”胸腹内藏居着人体最重要的器官,针刺时必须避开,以免引起五脏的损伤而造成严重后果。《灵枢·阴阳清浊》:“刺阴者,深而留之,刺阳者,浅而疾之。”这里“阴”是指胸腹部及四肢的内侧,由于这些部位肌肉较肥厚,宜深刺。“阳”是指头面部、背部及四肢的外侧,由于这些部位皮薄肉浅,多筋多骨,故宜浅刺。此外,“阳”也指腰以上的胸背部,此处是心肺所居之处,故不可深刺;“阴”也指腰以下,此处皮肥肉厚,则宜深刺。说明针刺的深浅与针刺部位的皮肉厚度呈正相关。

此外,不同经脉不仅循行部位有所不同,其所藏之经气也有深浅之差别,故针刺深浅也会有差异。《灵枢·经水》:“足阳明刺深六分……足太阳深五分……足少阳深四分……足太阴深三分……足少阴深二分……足厥阴深一分……手之阴阳,其受气之道近,其气之来疾,其刺深者,皆无过二分。”说明各经针刺深浅各不相同,其与各经脉经气深浅不同有关。又因手经得气一般要比足经快,所以在操作时,手之经脉宜浅刺,足之经脉宜深刺。除手足经脉外,阴阳经脉之间也存在针刺深浅差异。《灵枢·阴阳清浊》:“清者其气滑,浊者其气涩,此气之常也。故刺阴者,深而留之,刺阳者,浅而疾之。清浊相干者,以数调之也。”这里的“阴”指阴经,“阳”指阳经,阴经多气涩缓行,阳经经气较滑脱,阴阳经脉得气快慢会有差别,故针刺阴经腧穴要比阳经深一些,以促进针感及得气。

4 因病而异

《内经》众多条文提示要根据疾病的性质,即表里、阴阳、寒热、虚实等来决定针刺的深浅不同。

4.1 分表里定深浅

邪气侵犯人体有浅深表里层次之别,如《素问·刺要论》:“病有在毫毛腠理者,有在皮肤者,有在肌肉者,有在脉者,有在筋者,有在骨者,有在髓者。”病位不同,针刺深浅也会不同。《素问·刺要论》:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理。无过其道。”《灵枢·小针解》:“浮浅之病,不欲深刺。”说明根据病邪部位决定针刺深浅是针灸刺法应循行的法则。

《素问·调经论》:“其病所居,随而调之,病在脉,调之血,病在血,调之络,病在气,调之卫,病在肉,调之分肉,病在筋,调之筋,病在骨,调之骨。”《灵枢·官针》:“凡刺有五,以应五脏。一曰半刺,半刺者,浅内而疾发针,无针伤肉,如拔毛状,以取皮气,此肺之应也。二曰豹文刺,豹文刺者,左右前后针之,中脉为故,以取经络之血者,此心之应也。三曰关刺,关刺者,直刺左右,尽筋上,以取筋痹,慎无出血,此肝之应也,或曰渊刺,一曰岂刺。四曰合谷刺,合谷刺者,左右鸡足,针于分肉之间,以取肌痹,此脾之应也。五曰输刺,输刺者,直入直出,深内之至骨,以取骨痹,此肾之应也。”说明不同脏腑系统疾病针刺深浅亦有差别,并分别采取不同的针刺方法。《素问·刺齐论》还特别强调:“刺骨者无伤筋,刺筋者无伤肉,刺肉者无伤脉,刺脉者无伤皮,刺皮者无伤肉,刺肉者无伤筋,刺筋者无伤骨。”提示临床应恰当地把握好针刺深度,以免引起不必要的损伤。

此外,病邪部位与疾病病程和病情轻重程度密切相关,其对针刺深浅也会产生重要影响。如《灵枢·终始》:“久病者邪气入深,刺此病者,深内而久留之,间日而复刺之……”由于病程长的疾病,一般病位较深,故针刺宜深,病程短的疾患,一般病位较浅,故宜浅刺之。《灵枢·卫气失常》:“夫病变化,浮沉深浅,不可胜穷,各在其处,病间者浅之,甚者深之。”《灵枢·四时气》:“甚者深刺之,间者浅刺之。”《灵枢·本输》篇也云“甚者深取之,间者浅取之。”《素问·诊要经终论》:“甚者直下,间者散下。”“直下”刺入亦比“散下”刺入者深,一般情况下,重症邪气较盛,病位入深,应刺深,而症轻者,病位多较浅,故应刺浅,说明病情轻重是决定邪气部位进而影响针刺深浅的重要因素之一。

4.2 分阴阳定深浅

《灵枢·终始》:“病痛者,阴也,痛而以手按之不得者,阴也,深刺之,病在上者阳也,病在下者阴也,痒者,阳也,浅刺之。”就人体而言,外为阳,内为阴,上为阳,下为阴,故病邪在深部脏腑组织者属阴,应予刺深;病邪在皮肤、络脉等外在组织者属阳,可刺浅。痛为阴,痒属阳,故前者宜深刺,后者宜浅刺。

4.3 分寒热定深浅

《灵枢·根结》:“气滑即出疾,其气涩则出迟,气滑则针小而入浅,气涩则针大而入深,深则欲留,浅则欲疾。”气滑多属热证,而热证气行滑疾,易于散泄,故宜浅刺快出针以防气耗;气涩则循行缓慢,多为寒证,难于得气,须深刺久留以待气至也。

4.4 分虚实定深浅

《灵枢·经脉》:“盛则泻之,虚则补之。”泻法刺激量宜大,多须深刺,而补法刺激量宜小,应浅刺为佳。因此病证虚实对针刺深浅也会产生影响,而病证之虚实又多从诊脉得之,故《灵枢·九针十二原》:“凡将用针,必先诊脉。”《灵枢·终始》:“脉实者,深刺之,以泄其气,脉虚者,浅刺之,使精气无得出,以养其脉,独出其邪气。刺诸痛者,其脉皆实。”《灵枢·终始》:“补须一方实,深取之,稀按其痏,以极出其邪气,一方虚,浅刺之,以养其脉。”(《类经》注云:“辛卜,当作刺。”)说明实证一般要深刺,以泻除邪气,而虚证要浅刺,以扶正补虚为主,兼以祛邪。此外,《灵枢·邪气脏腑病形》:“刺急者,深内而久留之。刺缓者,浅内而疾发针,以去其热。刺大者,微泻其气,无出其血。刺滑者,疾发针而浅内之,以泻其阳气,而去其热。刺涩者,必中其脉,随其逆顺而久留之,必先按而循之,已发针,疾按其痏,无令其血出,以和其脉。”此处具体陈述了根据缓、急、大、小、滑、涩6种脉象决定针刺深浅的方法,这也是辨证论治思想在针刺深浅中的体现。

5 针刺深浅的不同效应

《灵枢·经脉》:“卫气先行皮肤,先充络脉。”说明卫气分布于腧穴浅层。《灵枢·营卫生会》:“故独得行于经隧,命曰营气。”说明营气分布于腧穴中层,“谷气”则常分布于腧穴深层。腧穴上中下各部经气有所不同,故针刺深浅就会产生不同的效应。

《灵枢·终始》:“一刺则阳邪出,再刺则阴邪出,三刺则谷气至,谷气至而止。所谓谷气至者,已补而实,已泻而虚,故以知谷气至也。”《灵枢·官针》:“所谓三刺则谷气出者,先浅刺绝皮,以出阳邪,再刺则阴邪出者,少益深,绝皮致肌肉,未入分肉间也,已入分肉之间,则谷气出。故刺法曰:始刺浅之,以逐邪气,而来血气,后刺深之,以致阴气之邪,最后刺极深之,以下谷气。”这里“三刺”是指毫针按浅、中、深3种不同深度刺入皮肤,透过皮肤的浅刺,可疏散在表的阳邪,针刺稍深一步,透过皮肤至肌肉,而未到达分肉间,可疏泄在中部的阴分之邪,最后刺入最深,到达分肉间,则谷气至。谷气至,是指用了补法而使正气充实,用了泻法而使邪气衰退的表现,表明谷气至是治病取得疗效的标志。

此外,《灵枢·九针十二原》:“夫气之在脉也,邪气在上,浊气在中,清气在下。故针陷脉则邪气出,针中脉则浊气出,针太深则邪气反沉,病益。”针刺不同层次会产生不同效果,把握好针刺的层次和深度则是治疗疾病的关键。

6 针刺深浅不当的后果

6.1 逆病位的深浅而刺

《素问·刺要论》:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道。过之则内伤,不及则生外壅,壅则邪从之。浅深不得,反为大贼,内动五藏,后生大病。”说明针刺的深浅要根据病邪所在的病位来把握,若病深而针浅,会致邪气于外而发生壅滞,病浅而刺深,会导致内伤,日久则会生大病,与《灵枢·官针》中“疾浅针深,内伤良肉,皮肤为痈,病深针浅,病气不泻,支为大脓”的意思相当。《灵枢·小针解》:“针太深则邪气反沉者,言浅浮之病,不欲深刺也,深则邪气从之入,故曰反沉也。”阐明了针刺太深容易引邪入里的道理。

6.2 逆四时经气的深浅而刺

《素问·四时刺逆从论》:“春刺络脉,血气外溢,令人少气,春刺肌肉,血气环逆,令人上气……冬刺肌肉,阳气竭绝,令人善忘。凡此四时刺者,大逆之病,不可不从也,反之,则生乱气相淫病焉。”这里阐述了不应四时针刺会引起的不同变证,而且不按照四时深浅刺法,还会导致气血运行逆乱,终使疾病淫生或加重。《素问·诊要经终论》:“春刺夏分,脉乱气微,入淫骨髓,病不能愈……春刺秋分,筋挛、逆气,环为咳嗽,病不愈……春刺冬分,邪气著藏,令人胀,病不愈……夏刺春分,病不愈,令人解堕。夏刺秋分,病不愈,令人心中欲无言,惕惕如人将捕之。夏刺冬分,病不愈,令人少气,时欲怒。秋刺春分,病不已,令人惕然欲有所为,起而忘之。秋刺夏分,病不已,令人益嗜卧……秋刺冬分,病不已,令人洒洒时寒。冬刺春分,病不已,令人欲卧不能眠,眠而有见。冬刺夏分,病不愈,气上,发为诸痹。冬刺秋分,病不已,令人善渴。”在此也详细论述了不按春夏秋冬四时深浅刺法所引起的不同病症。

6.3 逆不同部位的深浅而刺

《素问·刺禁论》:“脏有要害,不可不察。”如“刺头中脑户,入脑立死”,“刺客主人内陷中脉,为漏为聋”。阐明了针刺头部过深所导致的严重后果,又如“刺缺盆中内陷,气泄,令人喘咳逆”,“刺膺中陷中肺,为喘逆仰息”等,为针刺胸部过深引起气胸等不良后果,在此强调针刺头部、胸部和背部时要刺浅一些,以免内伤。《素问·刺禁论》:“刺中心,一日死,刺中肺,三日死……”《素问·诊要经终论》:“凡刺胸腹者,必避五藏。中心者,环死;中脾者,五日死;中肾者,七日死;中肺者,五日死;中膈者,皆为伤中,其病虽愈,不过一岁必死。”说明古人早已注意到针刺深浅不当的严重危害性,值得后世谨记。

7 讨论

综上所述,《内经》从不同角度对针刺深浅都有丰富的论述,阐明针刺深浅与四时经气、病位、病性及针刺的不同部位都有密切关系,且针刺不同深浅亦会产生不同疗效,把握好针刺的深浅对提高临床疗效及治愈疾病都有很大的意义[5-8],但是把握不好针刺深浅的程度则会引起严重的后果,需引起众人谨慎。针刺操作过程中强调守神得气、形神合一,针刺深浅的正确把握同样强调“神”的重要性[9-12],如《素问·宝命全形论》:“深浅在志,远近若一,如临深渊,手如握虎,神无营于众物。”提示进针的深浅、取穴的远近,都需要医生的心领神会和用心把握。故在针刺过程中,必须注重守神用神,才能很好地把握好针刺的深浅程度。

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