食管狭窄患者行内镜下逆行胰胆管造影术的护理

谢　萍, 王　静

(江苏省苏北人民医院 肝胆胰中心, 江苏 扬州, 225001)

食管狭窄患者行内镜下逆行胰胆管造影术的护理

谢萍, 王静

(江苏省苏北人民医院 肝胆胰中心, 江苏 扬州, 225001)

摘要:目的总结20例食管狭窄患者行ERCP术的护理经验。方法对20例食管狭窄行ERCP术的患者进行充分的术前评估，完善术前各项准备，加强术中配合，术后密切观察病情变化，及早发现和正确处理术后并发症。结果20例食管狭窄患者中，2例因食管狭窄程度较重，无法扩张到相应进镜要求而放弃行ERCP术，18例均成功实施ERCP术并痊愈出院。ERCP手术成功率100%, 其中有7例行取石术, 6例行金属支架置入术, 4例行塑料支架置入术；发生乳头切开处渗血1例，吻合口出血1例，吻合口炎1例，急性胰腺炎2例，急性胆管炎1例，未发生穿孔、死亡等严重并发症。结论食管狭窄患者行ERCP术是安全有效的，充分做好术前病情评估和准备工作是手术成功的前提条件，术后密切的病情观察和精心的护理是预防和减少术后并发症发生的重要保证。

关键词:食管狭窄; ERCP术; 护理

经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是在消化道内镜技术基础上进一步发展起来的胆胰系统直接造影的一种方法。虽在临床广泛开展，但ERCP术及其相关操作却是内镜操作中技术要求最高且风险最大的操作，尤其对于食管狭窄患者，因其手术难度及术后并发出血、穿孔及感染等严重并发症，阻碍了对其手术的开展，以往被列为ERCP术的禁忌症。本胆胰中心2008年12月—2013年12月对20例食管狭窄患者行ERCP术，18例成功实施并痊愈出院，现将护理体会总结报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

20例患者中，男12例，女8例，年龄45～81岁，平均(65.2±9.8)岁，术前经B超、CT、MRCP及临床表现拟诊为胆总管结石6例，食管癌术后转移致梗阻性黄疸10例，胆管下段占位2例，胰腺癌2例，全部病例均经内镜检查证实为食管狭窄，狭窄内径0.6～0.9 cm。其中食管癌术后吻合口狭窄7例，贲门癌术后吻合口狭窄2例，食管癌复发食管狭窄3例，食管癌放疗后狭窄8例。狭窄判断的标准：按Stooler分级法进行判断。0级，能正常进食; 1级，能进软食; 2级，能进半流质饮食; 3级，能进流质饮食; 4级，进流质饮食困难。本组病例中, 2级食管狭窄10例, 3级食管狭窄8例，4级食管狭窄2例。

1.2　方法

全部病例先在局麻下行食管狭窄扩张治疗术。胃镜为日本Olympus GF-XQ240，扩张器为国产Savary Gilliard探条扩张器，导丝为带弹簧头的引导钢丝。患者取左侧卧位，进镜将胃镜置于食道吻合口上方，经内镜活检孔送入导丝至吻合口远端10～15 cm并固定，退出胃镜、保留钢丝，根据吻合口的狭窄程度，按照直径由小到大(探条扩张器有7个型号，直径分别为3、5、7、11、12.8、14、15 mm, 长90 cm)依次置入探条扩张器进行扩张，每次探条扩张器在狭窄处留置30 s，以直径12.8 mm探条能通过狭窄处为标准，扩张结束后，将探条和导丝一起拔出；再次胃镜进镜观察狭窄扩张后吻合口通畅和出血情况。确认成功扩张狭窄口后，实施ERCP术。手术所用十二指肠镜为Olympus JF240、TJF260，所有患者变左侧卧位为左侧俯卧位、头偏向右侧(即俯卧位右肩垫高，头偏向右侧)。按ERCP术操作常规进镜并根据病情行相应支架置入术或乳头肌切开取石术。术中持续监测患者呼吸、心率及血氧饱和度。所有患者ERCP术后3 h、12 h检测血淀粉酶，术后24 h查血常规。

2结果

20例食管扩张患者，有2例因食管狭窄程度较重，无法扩张到相应的进镜要求而放弃施行ERCP术，其余18例均成功施行食管扩张和ERCP术。其中1例食管扩张治疗后因局部出血较多，行内镜止血治疗后，择期实施ERCP术成功，其余17例均同期实施ERCP术成功，有7例行取石术，有6例行金属支架置入术, 4例行塑料支架置入术, ERCP手术成功率为100%。术后并发症中, 2例并发消化道出血，经胃镜证实，1例为吻合口出血, 1例为乳头切开处渗血，在内镜下予0.8%去甲肾上腺素局部喷洒、乳头处1∶10 000肾上腺素5 mL乳头注射治疗，同时给予静脉止血剂、输血、制酸、补液治疗，均成功止血。1例并发吻合口炎，2例并发急性胰腺炎，1例并发急性胆管炎，所有患者经严密的病情观察和积极的对症处理后，均痊愈出院。

3护理

3.1　做好充分的术前评估，完善术前各项准备，加强术中配合

本组20例行ERCP的患者均合并不同程度的食管狭窄，除做好常规的术前准备外，全部患者术前必须行胃镜检查，作为责任护士应了解患者疾病史、肿瘤类型、手术方式，正确评估吻合口狭窄的部位、程度以及是否伴有食管气管瘘，这对扩张器的选择和扩张治疗操作的成功至关重要。本组有2例重度食管狭窄患者因狭窄程度较重无法扩张到相应的进镜要求而放弃行ERCP术，有1例食管狭窄患者在食管扩张过程中因食管狭窄程度重而发生难以避免的狭窄处撕裂出血，虽成功扩张食管，但出现出血，经内镜止血成功，考虑继续操作可能加重出血，待患者病情稳定、出血停止后择期行ERCP术成功。护理体会: ① 术前有效评估狭窄程度及部位对规避狭窄处出血至关重要，所以术前要详细了解患者病情，严格掌握食管扩张术的禁忌症，主要包括狭窄部位过高、重度狭窄、病变坏死组织过多易并发穿孔者、溃疡型食管癌患者等。胃镜检查作为术前常规检查项目，责任护士应积极配合，讲解相关注意事项，追踪检查结果，有异常情况需及时与管床医生联系，确保手术的安全性; ② 根据吻合口不同的狭窄程度，选择不同的食管扩张方法。对食管狭窄在0.8 cm以上的轻度患者，使用“旋转内镜法”扩张食管狭窄处，进镜时动作轻柔，边进镜边观察；对中度食管狭窄患者，护士应配合医生备好不同直径的探条扩张器，型号选择范围为11.8～12.8 mm, 扩张时间为30 s; 对重度食管狭窄患者，在非紧急手术或指征不明确时，可考虑暂不行ERCP术，先分阶段行食管扩张术，然后根据病情，在食管狭窄扩张至相应内镜进镜要求后择期行ERCP术。本组病例因严格的适应证把握及充分的术前准备，食管扩张成功率为90%。

3.2　密切观察病情变化，及早发现和正确处理术后并发症

3.2.1消化道出血：术毕回室后按全麻术后护理常规给予心电监护，严密监测患者生命体征，观察其是否有恶心、呕吐，观察口腔唾液及大便颜色，了解有无出血的发，观察出血的量、颜色及性质，正确判断出血部位，及时报告医生，协助处理并做好护理记录。本组1例胆道恶性梗阻行食管狭窄扩张术+内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+乳头括约肌切开术(EST)+胆管内金属支架置入术(EMBD)的患者于术后第3小时，责任护士在巡视病房时发现患者频繁恶心、间断呕吐血性黏液，测生命体征平稳，汇报医生，初步考虑食管扩张后黏膜损伤致局部充血水肿、糜烂和出血，密切观察病情，遵医嘱予禁食、禁饮，口服去甲肾上腺素，静脉输注止血剂。术后第1天患者解暗红色血便1次，量100 g, 血红蛋白89 g/L, 心率为120次/min，血压90/50 mmHg，立即汇报医生，给予静脉止血剂和补液治疗，并在内镜直视下成功止血。1周后痊愈出院。分析其出血原因: ① 术后反流性食管炎、频繁剧烈的恶心呕吐是食管出血的诱发因素; ② ERCP治疗后肿瘤组织发生坏死脱落、糜烂出血; ③ 肿瘤组织的浸润，使局部血供比较丰富，黏膜组织脆弱，一旦受到摩擦和刺激，易发生出血。护理体会: ① 对术后频繁恶心呕吐者，应及时汇报医生给予解痉、止吐、镇静类药物，防止因剧烈呕吐导致贲门黏膜撕裂出血或食管局部黏膜损伤加重出血; ② 术后进食时间应推迟至术后48 h, 进食时少量多餐，细嚼慢咽，避免粗糙、质硬、辛辣刺激性食物，以免诱发出血[1-3]。1周内进软食; ③ 对合并中度及以上食管狭窄的患者术后尽量避免放置鼻胆引流管，避免鼻胆管的摩擦诱发或加重出血。

本组1例食管癌术后合并胆总管结石行食管狭窄扩张术+内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+乳头括约肌切开(EST)+取石术的患者术后第6小时出现恶心、呕吐，呕吐物为血性液体，立即汇报医生，予止吐、止血、制酸等对症处理，持续心电监护，术后第8小时患者解黑便1次，量150 g，立即汇报医生，即刻进ERCP室行内镜下止血治疗，术中见乳头切开处有渗血和小的出血点。十二指肠乳头括约肌切开后出血的发生率是0.76%～2.0%[4]，分析其出血原因: ① 梗阻性黄疸时，患者凝血机制的障碍; ② 切速的失控，切缘凝固的不足是出血的直接原因; ③ 术中未观察到极小的出血点，止血不彻底; ④ 部分患者可能存在解剖异常的十二指肠后动脉，乳头切开时极易切断此动脉。此类出血往往在患者出现呕血、黑便等明显症状后才被发现[5]。因此对责任护士来说，正确判断术后出血部位、准确分析出血原因、动态观察出血进展是至关重要的。护理体会: ① 术后24～72 h，高度重视发生消化道出血的可能，密切观察生命体征及腹部体征的变化，重视患者主诉，注意恶心、呕吐情况，尤其是大便的颜色、量、性状、次数等，不能被患者一般情况良好所蒙蔽，责任护士应做到早期发现、密切监控、早期治疗。重点患者重点观察并班班交接; ② 对术前凝血功能障碍的患者应根据凝血异常原因，尽可能纠正异常的凝血功能，凝血酶原时间在15 s以上，慎重选择EST术，如必须行EST术时可在EST术后于括约肌切口位置注射去甲肾上腺素预防出血。

3.2.2急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP术后最常见、最严重的并发症[6]。国内文献报道ERCP术后胰腺炎发生率为0.7%～4.0%[7], 国外文献报道ERCP术后胰腺炎发生率约3.5% (1.6%～15.7%)[8], 其中Andriull等[9]研究的16 855例中，ERCP术后急性胰腺炎发生率为3.47%, 本组病例急性胰腺炎发生率为5.0%, 与文献报道基本一致。分析其原因可能与反复插管致乳头水肿、胰管多次注射、造影剂的局部应用、过高的注射压力引起胰管过度充盈及胆管不扩张有关。本组患者2例发生急性胰腺炎，其中1例为高淀粉酶血症，经积极治疗和护理后痊愈出院。护理体会: ① 术后48 h内重视患者主诉，密切观察患者血尿淀粉酶情况和腹部体征，分别于术后3 h、12 h抽血查血淀粉酶，观察时尤其要注意观察腹痛性质、范围、持续时间、呕吐后腹痛有无缓解及腹部体征的变化。如患者出现持续高热伴呕吐、腹痛剧烈、腹胀明显，提示病情恶化，应立即汇报医生予以对症处理; ② 单独一路静脉通路予生长抑素6 mg+0.9%生理盐水50 mL用推注泵以2.1 mL/h持续静脉泵入，以抑制胰腺的外分泌，同时注意观察药物输注速度及有无药液的外渗，注意观察患者有无恶心、呕吐等不良反应，长时间使用注意观察有无静脉炎的发生; ③ 做好健康宣教，告知患者术后早期应卧床休息，禁食、禁饮[10], 嘱患者待血尿淀粉酶及血常规恢复正常后方可进食，从无脂流质(米汤、藕粉等)开始，逐步过渡至低脂半流质，再慢慢加量至低脂、易消化软食。

3.2.3急性胆管炎：急性胆管炎是梗阻性黄疸患者行ERCP术后常见的严重并发症之一[11], ERCP术后胆管炎发生率为0.9%～1.7%[12]。分析其原因主要是由于器械器械消毒不严，向导管内注入过量的造影剂，并存在胆道引流不畅因素，如胆管下端狭窄、胆管结石或碎石未全部取净，引起胆道内压上升所致[13]。急性胆管炎的主要临床表现为术后12 h内上腹部疼痛、高热、黄疸加重、胆囊肿大等。本组1例患者术后8 h出现上腹部疼痛，畏寒，体温39.1 ℃，血培养结果阳性，确诊为胆管炎，遵医嘱予消炎、制酸、解痉治疗后痊愈出院。

3.2.4吻合口炎：与术中十二指肠镜反复摩擦食管黏膜以及食管扩张后黏膜高度充血水肿有关。本组1例食管癌术后吻合口狭窄患者行ERCP术后第3天主诉吞咽困难，自觉胸骨后疼痛、呈胸烧灼感，遂行胃镜检查发现吻合口红肿，并有少许脓性分泌物，确诊为吻合口炎，指导患者进食流质，遵医嘱予消炎、制酸治疗后痊愈出院。

3.2.5穿孔：穿孔是ERCP术后最严重的并发症[14], 其发生可因内镜下扩张损伤食管、切开乳头过大、柱状大气囊扩张导致乳头周围穿孔以及取石过程导致的胆总管、十二指肠乳头周围肠壁穿孔等。根据穿孔发生部位的不同，包括食管穿孔、腹膜后穿孔及腹腔内穿孔，临床可表现为胸骨后疼痛、皮下气肿、纵膈气肿、呼吸困难、发热、腹膜刺激征等。护理人员应密切观察疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，发生异常，及时汇报医生。本组患者无1例发生穿孔。

4小结

ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂从而逆行显示胰胆管的造影技术[15]，但合并有食管狭窄的患者行ERCP术时，手术难度大、风险大，且术后易发生出血、穿孔、感染等严重并发症，一直是内镜医生的相对“禁区”，本组病例的研究结果显示，对食管狭窄患者行ERCP术是安全有效的。本组20例患者的成功护理结果表明，充分的术前评估和准备是是手术成功的前提条件，责任护士应积极配合进行胃镜检查，了解患者病史、肿瘤类型、手术方式，正确评估吻合口狭窄的部位、程度、形状等，术后密切观察生命体征和腹部体征，积极采取相应治疗及实施正确的护理措施是预防和减少出血、穿孔及感染等并发症发生的重要保证。

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Nursing experience of esophageal stenosis patients

undergoing ERCP surgery

XIE Ping, WANG Jing

(The207thWardofHepatopancreatobiliaryCenter,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the nursing experience of 20 esophageal stenosis patients underwent ERCP surgery. MethodsA total of 20 patients with esophageal stenosis underwent ERCP were included in the research. And sufficient preoperative assessments, improved the preoperative preparations, strengthened intraoperative cooperation, closely observation, postoperative changes, early detection and appropriate treatment of the postoperative complications were conducted to them. ResultsIn 20 patients with esophageal stricture, 2 cases gave up the ERCP operation due to severe esophageal stenosis, and 18 cases were successfully implemented the ERCP operation and discharged from hospital. The success rate of the ERCP operation was 100%, including lithotomy in 7 patients, bile duct metal stenting in 6 cases, bile duct plastic stenting in 4 cases. There were one case with nipple incision bleeding, one case with anastomotic bleeding, one case with anastomotic stomatitis, 2 cases with acute pncreatitis, and one case with acute cholangitis. There were no major complications including massive perforation and death. ConclusionIt is safe and effective for patients with esophageal stenosis undergoing ERCP surgery. Sufficient preoperative assessment and preparation are prerequisite for the success of operation, and postoperative close observation and careful nursing are important guarantee to prevent and reduce the occurrence of complications after operation.

KEYWORDS:esophageal stenosis; ERCP; nursing

通信作者:王静, E-mail: xiaoliang714@126.com

收稿日期:2014-09-11

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)04-053-04DOI: 10.7619/jcmp.201504017