22例经达芬奇-S外科手术辅助系统行纵隔肿物切除术后患者的护理

罗元媛, 韩　婷

(南京军区南京总医院 心胸外科ICU, 江苏 南京, 210002)

22例经达芬奇-S外科手术辅助系统行纵隔肿物切除术后患者的护理

罗元媛, 韩婷

(南京军区南京总医院 心胸外科ICU, 江苏 南京, 210002)

摘要:目的总结达芬奇-S外科手术辅助系统下行纵隔肿物切除术后患者的护理要点。方法回顾分析本科行纵隔肿物切除术后22例患者的临床资料，根据手术特点，术后护理应密切观察引流液的量、颜色及性状的变化，监测生命体征及末梢循环，定时抽血查血气分析，观察红细胞压积有无异常等情况，出现异常及时汇报医生，警惕胸腔内活动性出血。结果通过有效的护理措施，患者的术后安全得以保障，所有患者均康复出院。结论根据此类手术的特点，总结的护理经验能够很好地应用于护理工作中为患者服务。

关键词:纵隔肿物; 达芬奇机器人; 护理

达芬奇机器人是目前最先进的机器人手术辅助系统，最早由Intuitine Surgical,Inc.公司研发，是微创外科的革命性技术。该系统由成像系统、医生操作系统和床旁机械臂操作系统3个部分组成[1]。实施外科手术时医生不与患者接触，通过观察监视器操作系统，医生的动作通过计算机传递给手术台边的机械手，机械手的前端安装各种微创手术器械模拟外科医生的动作。医生控制台有二维视觉系统，医生手臂、手腕和手指的动作通过传感器在电脑中记录下来，并同步翻译给机械臂，使机械臂代替医生的手在患者体内完成外科手术[2]。达芬奇机器人的优势在于兼具了某些传统微创手术和开放式手术的优点，即手术创伤小以及恢复时间短、术后并发症发生率低、成像系统精良、器械操作精准灵活，可完成复杂的高难度手术[3]。本科2013年4月20日—2014年3月14日在达芬奇-S外科手术辅助系统下行纵隔占位切除术22例，现将术后护理报道如下。

1临床资料

1.1　一般资料

本组中共有应用达芬奇机器人实施纵隔肿物切除术的纵隔疾病患者22例，其中男11例、女11例，年龄13～69岁，其中包括胸腺支气管源性囊肿6例、纵隔囊性成熟畸胎瘤3例、纵隔前肠囊肿4例、纵隔神经鞘瘤3例、B2例型胸腺瘤3例、后纵隔占位2例、前纵隔占位1例。

1.2　手术方法

麻醉成功后，患者取健侧卧位，常规消毒铺无菌巾、单。根据患者及手术情况取观察孔切口，右手臂鞘卡入口，左手臂鞘卡切口，助手操作口切口。入胸后探查，右手为电凝钩，切断肿物表面的游离组织，遇到增粗的滋养血管以锁扣夹和钛夹夹闭，遇到小动脉予以电凝，从切割闭合器闭合并切断肿瘤侵犯的组织。仔细止血，安放胸腔闭式引流管。撤离机器人手术系统，反复清点纱布器械如数后，逐层间断缝合肌肉、皮肤，关胸术毕。嘱麻醉师鼓肺，观察无漏气。术后患者尚未清醒，返回本科监护拔除气管插管，切除之病变组织送病理检查。

1.3　结果

本组患者均手术成功，完整切除纵隔病变组织，手术时间为120 min左右，患者术后24 h胸腔引流液量为(145.3±32.5) mL, 拔除气管插管时间为(12.3±5.7) h, 住院(5.5±2.3)d，全组无围术期死亡，均顺利康复出院。

2术后护理

2.1　患者的转运与安全

患者到达监护室前，需调节好呼吸机参数，使呼吸机保持在待机状态，以减少患者脱机时间。在快速安置患者的同时，要尽量减少搬动及移动患者，减少刺激。快速连接心电监护、动脉测压等管道，妥善安置各种引流管并保持通畅。认真评估麻醉、手术情况及出血情况等，并做好记录[4]。

2.2　生命体征监测

给予持续床边心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每小时监测1次尿量，4 h测1次体温，气管插管接呼吸机辅助呼吸，对患者进行24 h持续监护。每小时记录1次生命体征，每班记录描述1次患者的基本状况，12 h计算1次出入量。发现异常及时汇报医生。其中2例发生房颤心率，汇报医生遵医嘱给予艾司洛尔每公斤体质量0.5 mg负荷量于1 min内静脉注射，继之以每公斤体质量0.05 mg/min静脉泵注射4 min, 若有效同量维持[5]，直至心率恢复正常范围。

2.3　加强肺部物理治疗，预防肺部感染

指导患者实施肺部物理治疗，促进痰液排出，防止肺部并发症的发生，提高患者的手术成功率。本组22例患者均采用以下方法：①缩唇呼吸，每日3～4次，用鼻慢慢吸气，胸廓抬起直至吸不动为止，然后口唇缩小直至吹口哨状，慢慢呼出，吸呼比为1∶(2～3)，每次10～15 min; ② 雾化吸入，每日2～3次，常用处方为氨溴索30 mg+布地奈德1 mg+异丙托溴铵2 mL，经口缓慢吸入鼻腔呼出，每次15 min; ③ 叩背，每2 h给予定时翻身，叩背，扣击者空心掌，腕用力由下向上，由外向内，由对侧至近侧，最后沿主气道方向，由下向上以均匀力度叩击，速度每秒2～3下，每个方向5下，重复3次; ④ 有效咳嗽，用鼻深吸气，屏气3～5 s，用手扶上腹部协助用力经口咳嗽; ⑤ 吹气球训练，每日3～4次，做1次深呼吸后，把气嘴含在嘴里，尽量将肺内气体吹入气球内，直至吹进气为止，使气球直径有5～30 cm左右为1次有效的吹气，且每次3～5 min，以1 min完成5次吹气为达标[6]。体位调整：以上治疗结束后，将患者体位摆放为30～45°仰卧位，持续30 min, 从而使患者通气逐渐改善。之后每2 h给患者翻身，将患者从仰卧位转为侧卧位[7]。

2.4　持续低负压吸引

维持胸膜腔的低负压状态是防止肺不张的关键[8]。术后患者均采用胸腔闭式引流瓶接持续低负压吸引器，根据患者病情及耐受程度调节负压至-10～-1 kPa，直至病情恢复稳定，胸腔闭式引流瓶中基本再无气泡或引流液溢出时才可遵医嘱停止负压吸引。本组患者均认真配合护士操作，保持胸腔持续低负压状态，无1例发生肺不张。

2.5　密切观察胸腔引流液情况，预防胸腔出血

达芬奇机器人系统缺乏触觉压力反馈，可能会使组织过度牵拉造成血管撕裂而引起出血，且不易观察到[9]。因此，术后应密切观察引流液的量、颜色、性状的变化，正常情况下引流液<80 mL/h, 从血性转为淡血性，不易凝血，若引流液>80 mL/h, 则疑为胸腔内有活动性出血[10]。同时应监测心率、血压、面色及四肢末梢循环，定时抽血查血气分析，观察红细胞压积有无异常，出现异常立即汇报医生采取相应处理。本组患者术后常规采用止血剂, 1 h挤压1次胸腔引流管，术后24 h胸腔引流液量为(111.3±35.5) mL, 抽血查血气分析红细胞压积均在正常范围，未发生胸腔内活动性出血。为了避免引流管滑落、扭曲、受压，要检查引流管的固定、密闭情况[11]。

2.6　营养支持

适当的营养支持能纠正负氮平衡，维持细胞、组织与器官的正常生理功能，从而调整细胞代谢，治愈患者[12]。患者术后给予肠外营养支持，待肠鸣音恢复，肛门排气后，给予流质或半流质饮食。经口气管插管超过24 h以上患者常规放置胃管，经胃管输注营养液，防止患者因不能经口进食而导致营养不良。

2.7　运动功能锻炼

达芬奇机器人手术创伤小，胸腔引流液较开胸手术明显减少，但也要定时挤压胸管，保持胸腔引流管管道在位通畅，翻身时注意胸腔引流管在位，防止胸管脱出[13]。患者清醒后即帮助和指导患者做被动和主动运动，拔除气管插管后，指导患者做缩唇呼吸、桥式运动、足泵运动: ① 缩唇呼吸，将口缩成吹口哨状，屏住呼吸约3 s，再慢慢呼出，至完全呼出; ② 桥式运动，将双下肢屈曲约45°，双手扶床护栏，将臀部尽量离开床面，停留3 s以上再放下; ③ 足泵运动，包括背曲运动和过伸运动，背曲运动指足背尽量向里勾，过伸运动指足背尽量向下绷直，类似芭蕾动作。术后第2天根据患者情况指导患者下床活动，循序渐进逐步正常。叮嘱患者不可做剧烈运动，以患者能耐受为准。以上运动都在护士指导下进行，可对患者的康复起到积极有利的作用。

2.8　疼痛护理

护士在处理患者的疼痛时，应将自己的评估与患者疼痛体验的评估相结合[14]。为了帮助患者减轻疼痛，告诉患者如何使用“疼痛五指评分法”测量疼痛程度。当“五指评分法”所得>3分时，就要汇报医生，医生会根据患者的疼痛程度采取相应的措施进行处理。30 min后护士对疼痛评分进行复评，当<3分时，不用复评，指导患者分散注意力来缓解疼痛。

2.9　心理护理

对于手术，患者都有不同程度的焦虑或恐惧。针对这种情况，护士要耐心疏导患者，减少患者对手术的焦虑和恐惧。针对患者提出的问题要耐心解答，使患者对手术有一个科学、客观的认识。嘱患者配合医务人员，术后不要激动，保持情绪稳定，有利于术后的康复。减少对患者感官的刺激因素，医疗活动间隔尽量大于90 min, 因为90 min是一个正常睡眠周期所需要的时间；在不影响正常工作的情况下，减少强光源，减弱光线刺激；调低监护仪、消毒机等工作仪器的噪音音量，减轻噪音对患者的不良刺激，以促进患者睡眠，在一定程度上减轻患者的焦虑和恐惧[15]。

参考文献

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[12]余艳. 胸心外科手术患者的营养评估与护理[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(15): 1367.

[13]孔萍萍, 许品, 马艳楠, 等. 36例经达芬奇机器人行胸腺切除术患者的术后护理[J].护理学报, 2014, 20(6B): 30.

[14]王岚, 李扬. 疼痛护理中存在的问题及应对策略[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(3): 21.

[15]王亚莉, 杜世正. 心胸外科术后患者失眠原因分析及护理干预[J]. 国际护理学杂志, 2011, 30(6): 820.

Postoperative nursing of mediastinal tumors

resection patients assisted by Da Vinci-S surgery

LUO Yuanyuan, HAN Ting

(ICUofCardiothoracicSurgeryDepartment,NanjingGeneralHospitalof

NanjingMilitaryRegion,Nanjing,Jiangsu, 210002)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize nursing experience of mediastinal tumors resection patients assisted by Da Vinci-S surgery. MethodsClinical data of 22 patients with mediastinal tumors resection was retrospectively analyzed. According to the operation characteristics, postoperative nursing should closely observe the volume, color and characters of drainage, monitor vital signs and peripheral circulation, regularly check blood and gas and observe the condition of hematocrit. Besides, the doctors should be called timely when the abnormal conditions occurred and active bleeding in the thorax should be highly focused. ResultsAll patients were recovered after effective nursing measures .ConclusionBased on the characteristics of surgery, nursing experience could serve to the patients.

KEYWORDS:mediastinal tumor; Da Vinci robots; nursing

收稿日期:2014-06-21

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)04-047-03DOI: 10.7619/jcmp.201504015