1例急性Stanford A型主动脉夹层合并系统性红斑狼疮的护理

1例急性Stanford A型主动脉夹层合并系统性红斑狼疮的护理

许海雁, 张一明

(南京医科大学第一附属医院 心脏大血管外科Ⅰ病区, 江苏 南京, 210029)

关键词:红斑狼疮; 系统性; 主动脉夹层; 护理

主动脉夹层是一种起病急、进展迅速、病死率较高的主动脉疾病，是由主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间而形成夹层血肿[1]。外科手术目前仍是主要的治疗方法，但由于Stanford A型主动脉夹层病变范围广涉及的重要脏器多，加之术前患者合并系统性红斑狼疮病(SLE)，病损累及多个器官且长期使用糖皮质激素治疗，因此手术风险和术后并发症会显著增加。临床上积极实施多元化的护理干预措施，对促进患者康复减少术后并发症有着良好的效果。2014年12月本科收治1例急性Stanford A主动脉夹层合并SLE的患者，通过积极治疗和精心的护理，患者恢复良好并康复出院。本文将护理体会进行总结，现报道如下。

1临床资料

患者，女，32岁，因“无明显诱因下突发胸痛2 d”。2014年12月23日于本院急诊就诊，体格检查: HR94次/min、呼吸21次/min、SpO299%; 四肢血压:左上肢156/86 mmHg、右上肢150/80 mmHg、左下肢220/68 mmHg、右下肢194/83 mmHg; 心脏超声检查：主动脉夹层、重度主动脉瓣关闭不全；胸部CTA检查：主动脉夹层(Stanford A型)升主动脉管径增大，心包积液，心影增大，双侧胸腔少量积液伴两下肺局部膨胀不全；尿隐血2+、尿蛋白2+，尿素氮15.15 mmol/L, 当日急诊收住入院。患者既往患有系统性红斑狼疮11年，主要表现为反复胸腔积液、水肿、指关节变形。入院后重症监护予血管活性药物：硝普钠50 mg、盐酸艾司洛尔0.5 g静脉泵入，通过降血压、降心率和控制疼痛以延缓夹层进展。风湿免疫科会诊以指导围术期激素用量和用法并积极完善手术前准备。患者于12月25日在全麻体外循环下行Bentall+主动脉全弓置换术，术中心肌阻断时间136 min, 体外循环转流时间176 min。术后第2天出现少尿，实验室检查：血肌酐191.8 μmol/L, 尿素氮21.96 mmol/L并逐渐增高,予以床边血液透析(CRRT)治疗，继续强心、利尿、扩血管药物改善心脏功能，抗炎、祛痰、保肝、护肾对症支持，同时静脉注射激素甲泼尼龙40 mg, 1次/d, 监测血电解质和肝肾功能情况，纠正内环境紊乱。经积极治疗和护理患者病情稳定肾功能逐渐恢复正常，于2015年1月27日康复出院。

2护理

2.1血压和心率的控制

积极控制血压和心率能有效地减轻血流波动对主动脉壁的冲击，预防动脉吻合口因张力过高导致的出血[2]。① 术后严密观察患者生命体征、末梢循环、心包纵隔引流液的情况,预防活动性出血，动态监测中心静脉压(CVP)、左房压、有创动脉血压、心律等。积极补充血容量稳定循环，维持CVP在6～10 cmH2O; ② 中心静脉泵入血管活性药物多巴胺2～5 μg/(kg·min)、多巴酚丁胺1～3 μg/(kg·min), 并使用利尿药呋塞米以改善心脏功能，维持平均动脉压(MAP)在80～110 mmHg。在保证心、脑等重要脏器血供的同时予扩血管药物硝酸甘油、佩尔地平以及爱司洛尔，控制血压在110～135/70～90 mmHg、心率70～90次/min, 用药过程中加强监护并根据患者监测指标进行调整，避免血压波动过大; ③ 有效的镇静镇痛可以减轻或消除患者躯体的不适感，防止患者出现躁动、焦虑导致血压增高、心率增快[3]。术后早期泵入丙泊酚0.6 g并使用RASS评分定时评估镇静程度以达到预期目标，待气管插管拔除后根据患者主诉使用数字评分法(NRS)评估患者疼痛程度，按医嘱使用地佐辛减轻患者疼痛，达到休息无痛情绪稳定。同时为患者营造舒适的人性化环境，协助采取舒适体位，减少不良刺激。

2.2呼吸道管理和肺功能锻炼

由于患者术前肺功能较差存在胸腔积液和两下肺膨胀不全，术后更易导致低氧血症和肺部并发症，故加强呼吸道的管理尤为重要。① 术后常规呼吸机辅助呼吸，机械通气过程中持续监测生命体征和SpO2, 氧浓度由60%逐步过渡到45%, PEEP维持在5 cmH2O, 结合临床监测指标每2～4 h复查动脉血气并合理调整呼吸机参数，气道予充分湿化并保持呼吸道通畅，积极查找原因处理呼吸机报警。本例患者在机械通气21 h后顺利撤机改为双腔鼻导管吸氧6 L/min, 术后第10天拔除左侧胸腔引流管，1月5日复查胸片显示左侧胸腔积液，遂予局麻下行左侧胸腔穿刺术，放置引流管一根引出400 mL淡红色血性液体。 胸腔引流期间定时挤捏管道保持通畅，观察引流液的颜色、性质和量，床边定期行胸片检查了解患者肺部情况。根据痰培养和药物敏感实验结果予抗生素，加强雾化祛痰治疗，静脉推注氨溴索150 mg, 1次/8 h，雾化吸入异丙托溴铵5 000 μg, 1次/6 h。听诊两肺呼吸音和湿罗音，鼓励患者咳嗽咳痰。每2 h予翻身进行体位引流，协助患者排痰可将手指轻压其胸骨上凹处刺激咳嗽。本例患者于术后第26天复查胸片良好予拔除胸腔引流管; ② 肺部功能锻炼可以改善通气功能促进肺部扩张，因此早期锻炼十分重要。根据患者具体情况于术后第2天进行床上运动锻炼(直腿抬高、抬臀运动、踝泵运动)和肺功能锻炼(扩胸运动、深呼吸及有效咳嗽)，在病情允许的情况下鼓励早期下床活动，以改善血液循环减少血栓形成。

2.3肝肾功能观察与护理

系统性红斑狼疮可损害多个系统，其中以肾脏最为常见[4]。本例患者SLE病史多年且损害已累及肾功能。研究[5]表明手术创伤及体外循环期间低血压、低灌注、大量炎症介质释放，会导致肝肾功能有一定的损害。因此，术后要禁止使用肾毒性药物，遵医嘱使用保肝护肾药还原性谷胱甘肽、乌司他丁，严密监测肝肾功能。准确记录每小时尿量，观察尿色、性质和尿液检查结果的变化，定时监测血尿素氮、血肌酐和血电解质钾、钠、钙、磷的变化。控制补液量和输液输血的速度，纠正电解质紊乱维持内环境平衡。观察患者有无胸闷、气促、头晕、心悸等急性心衰征象。行血液透析时要严密观察血压、心率变化、监测血生化指标，根据凝血五项结果调整肝素用量，准确记录透析前后体重和24 h出入液量。营养支持在少尿期需减少蛋白质的摄入控制氮储留，以低盐、优质低蛋白、高维生素为主，限制含钾丰富的蔬菜、水果和干果类食物。本例患者术后第2天尿量逐渐减少，实验室检查显示肝肾功能指标异常：血尿素氮、血肌酐、谷草转氨酶明显增高、血电解质示低钙高磷，经血液透析治疗后尿量于术后第12天开始>500 mL/d并持续增加，肝肾功能及电解质明显好转。

2.4皮肤关节护理

SLE是自身免疫系统疾病，因长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗会导致患者自身抵抗力下降，极易发生感染[6]。本例患者躯干及双上肢均有有不同程度的皮损，主要为皮肤红斑和破溃。因此，要加强疾病的对症护理防止损害加重。保持病室温湿度适宜，每日用循环风紫外线空气消毒器进行病室消毒，床单元应平整舒适。保持皮肤清洁卫生，使用30℃温水擦澡并忌用碱性肥皂以免刺激皮肤，穿棉质柔软宽松衣裤并勤更换。每日观察受损皮肤的变化，避免受压和挠抓，破损处涂擦抗菌软膏百多邦，穿宽口袜注意肢体末梢保暖。预防口腔感染可于3餐后及睡前使用银离子抗菌漱口液漱口。定时翻身避免皮肤受压，指导患者取舒适体位，可应用热敷、微波治疗仪缓解患者关节疼痛。术后需密切观察患者体温的变化，密切观察切口有无红肿热痛等感染征象，定期监测血常规、免疫五项、抗双链DNA等指标。严格按医嘱指导患者服用糖皮质激素泼尼松片，观察药物不良反应以便及时发现病情变化尽早处理。

2.5血糖管理

术后应激性高血糖不仅可使分解代谢增加影响内环境的稳定，还可导致心肌损害心律失常的发生率增高，不利于术后病情控制和预后[7]。本例患者入院后查空腹血糖5.93 mmol/L, 术后随机血糖22.4 mmol/L, 因围术期继续糖皮质激素治疗，护理人员除了严密观察药物不良反应外，还需积极控制血糖加强监测。术后予微量泵持续泵

入0.9%氯化钠+胰岛素50 U, 泵入初期每30～60 min监测血糖1次，待患者血糖平稳控制在7.0～11.0 mmol/L后延长为1次/2 h, 进食后改为皮下注射胰岛素以及口服降糖药阿卡波糖和二甲双胍控制血糖，并监测空腹、早餐后、午餐前后、晚餐前后、睡前和凌晨血糖情况。

2.6心理护理

患者正值青春年华之际却患有SLE, 此病迁延不愈本身就使得患者产生悲观情绪，而突发的严重主动脉疾病使患者生命受到严重威胁，生理心理上无疑雪上加霜，患者会产生紧张、焦虑不安、恐惧心理，此时应帮助患者树立信心多与其交流沟通，鼓励患者表达自己的感受，了解其对有关治疗、预后的想法，耐心解答各种疑问，讲解成功病例以减轻对手术的恐惧。同时，家属给予感情支持和经济保障以解除后顾之忧。

2.7疾病自我管理

血压的控制对本病的预防、治疗及预后有着全面的影响，为延长主动脉再干预手术时间，患者住院期间、出院前和出院后随访应做好相应的疾病知识宣教和康复指导[8-9]。可利用图文并茂的疾病宣传手册、宣传栏、讲解的方式让患者改变不良的生活方式，积极控制高危因素；指导患者按时服药，积极控制血压、血糖、维持抗凝稳定状态，并学会监测自身状况，重视复查以提高术后随访率。

参考文献

[1]罗芳, 周宪梁, 惠汝太. 主动脉夹层诊断进展[J]. 内科急危重症杂志, 2007, 13: 266.

[2]尚蔚, 刘楠闫, 闫晓蕾, 等. A型主动脉夹层手术后早期并发症分析[J]. 肺血管病杂志, 2011, 30(3): 183.

[3]郭大芬, 周家梅, 张永春, 等. 主动脉夹层患者围术期血压控制的护理体会[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(22): 2112.

[4]胡冬梅. 心脏瓣膜置换术后并发急性肾衰竭的护理[J]. 河南外科学杂志, 2011, 12(2): 45.

[5]王燕妮, 卿希亮, 许锁春. 主动脉夹层140例临床分析[J]. 临床急诊杂志, 2010, 11(2): 78.

[6]陈爱华, 练红, 诸葛林敏. 系统性红斑狼疮并发带状疱疹后创面感染的护理[J]. 中华护理杂志, 2010, 45(5): 418.

[7]蒙伟平, 谭宁, 王庆淮, 等. 血糖控制对心脏瓣膜置换术患者预后的影响[J]. 临床医学, 2011, 31(2): 61.

[8]王莉, 王晶晶. 急性主动脉夹层的临床观察及护理干预探讨[J]. 中国实用护理杂志, 2014, 30(4): 66.

[9]马萍, 郑金华, 李长芹. 主动脉夹层的护理进展及健康教育干预[J]. 吉林医学, 2014, 35(8): 1755.

收稿日期:2015-04-12

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)20-182-02

DOI:10.7619/jcmp.201520067