张仁教授针刺治疗动眼神经麻痹经验辑要

勾明会,徐世芬

(上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071)

动眼神经麻痹是以上睑下垂,眼球呈不同程度的上视、下视、内收运动障碍,复视及光反射消失为主要表现的常见病[1]。其临床病因复杂,主要由颅外伤、糖尿病、颅底感染、脑肿瘤等损伤导致,其中外伤性的动眼神经麻痹最难恢复。倘若治疗不及时或治疗方法不当,常可引起眼部的不可逆性病理改变[2-3]。针对此现状,张仁教授总结40余年针灸治疗疑难性眼病的经验,其临床治疗善于选穴,即重视运用经穴中的经验效穴以及经外穴中的新穴;精于用针,即透刺与扬刺相结合,深刺与浅刺相结合,以使气至病所。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅,深感张仁教授在治疗动眼神经麻痹方面有独到之处,现将其临床经验介绍如下。

1 针刺治疗特点

1.1 选穴特点

腧穴的选择与配方是针刺治疗动眼神经麻痹的重要工作基础。张仁教授在临床实践中师古而不泥古,遵先贤遗训而多有创新。其在治疗动眼神眼神经麻痹的选穴上重视三类穴的选用,一是经穴,张仁教授多循经取太阳、少阳、阳明经中经验效穴。《灵枢》:“足少阳胆经起于目外眦,其经筋为目外维,主病可见目不开之症;足太阳膀胱经起于目内眦,其经筋为目上纲;足阳明胃经起于鼻之交頞,旁纳太阳之脉,其筋为目下纲。”临床中,张仁教授常选用丝竹空、瞳子髎、阳白、攒竹等,意在改善眼睑下垂和眼球活动障碍。二是经外穴中的新穴,如选用新明Ⅰ、上明、上睛明等,意在改善视功能损伤情况。三是采用皮肤针穴和耳穴,如眼、目1、目2配合治疗,意在加强和巩固疗效。

1.2 组方特点

一是近取、中取结合。近取(即眼区穴和眼周穴)多为主方,中取(以项部穴为主)多用作基础方;远道穴(躯干及四肢穴)多用于巩固或加强效果之用。二是综合组方,即由主方、基础方和辅方三部分组成。主方系针对症状,重在急则治标;基础方针对病因,缓则治本;辅方用于巩固和加强疗效。三是异病同方,同中有异,即不论何种病因所致的动眼神经麻痹患者,均用同一主方和辅方,但据症情不同,基础方穴位则有所加减。

1.3 针术治疗特点

一是针法,以毫针法为主,配以穴位注射法、耳针和皮肤针。二是刺法,主要指毫针透刺法,如主方三穴均用透刺,即三透法;也可采用齐刺法,本法见于《内经·官针》中“齐刺者,直入一,旁入二”,即在上明直刺1针,在两侧旁开3～5分各进1针;三是手法,如新明Ⅰ穴,要求运用气至病所手法,在针向法的基础上,以快速捻转加小幅度提插手法,促使针感向颞侧或眼区放散;风池穴则以反复提插加小幅度捻转手法,促使针感向前额放散。

2 针刺处方

2.1 穴方

主方取丝竹空(或瞳子髎)透鱼腰、阳白透鱼腰、攒竹透鱼腰;辅方取新明1(位于翳风前上5分,耳垂后皱折中间)、上明、上健明、承泣、球后、风池、太阳。皮肤针穴取正光1(眶上缘外3/4与内1/4交界处)、正光2(眶上缘外1/4与内3/4交界处);耳穴取眼、目1、目2、肝、肾、神门、耳中,高眼压加降压沟。

2.2 操作

2.2.1 针法

新明Ⅰ穴选用0.30 mm×40 mm毫针,针尖向前上方呈45°,缓慢送针至下颌骨髁突后侧面,深度为1～1.3寸,寻找针感。当针感出现后,采用热补手法,紧插慢提,诱导针感至眼区,以眼球出现热胀闪电感为佳;球后穴采用0.30 mm×25 mm毫针速破皮刺入皮下,针尖沿框下缘略右后上方刺入1.3寸,待患者感觉眼部有突出感或眼球酸胀感即可,不予提插捻转。风池穴选用0.30 mm×40 mm毫针,以左手按准穴位,右手捻转进针,针尖宜向同侧瞳孔直视方向,进针1.3寸,提插捻转使针感逐步向眼区或前额放射,然后向下插针1分深,拇指向前捻转3～9次,即可产生热感,若无热感向眼区放射,可反复进行3～5遍。承泣穴选用0.30 mm×40 mm毫针,进针时毫针与眼睑皮肤呈70°,向眼球后上方缓慢刺入0.8寸,随后调整为约50°续刺入0.5寸。上明穴选用0.30 mm×40 mm毫针,进针将针尖稍向上刺入0.5寸后,转针尖于框尖方向续刺入0.5～1寸。丝竹空、阳白、攒竹透鱼腰穴要求速破皮,但沿皮下送针时速度宜慢。G6805电针仪接阳白或攒竹与丝竹空上,选疏密波,应出现局部肌肉有节奏上提现象,强度以患者能忍受为度,持续30 min。

2.2.2 穴位注射法

主穴取球后、承泣。配穴取太阳、风池穴。注射药物为甲钴胺、复方樟柳碱或丹参注射液。选取主穴和配穴各1穴,可交替使用。甲钴胺注射液与复方樟柳碱注射液诸穴皆宜,二药交替应用。每次每穴取甲钴胺注射液0.5 mL(0.5 mg/1 mL)或复方樟柳碱注射液1 mL。眼区穴操作时注意令患者闭眼放松眼肌,左手拇、食指固定眼眶,右手持针对准穴区迅速点进针,再沿眼眶下缘缓缓刺入0.5～0.7寸,有得气感后回抽无血,慢慢推入药液。太阳穴操作时穴注方法则朝眼反方向45°斜刺入,回抽无血后注入药液 1 mL。

2.2.3 耳穴贴压法

一般耳穴贴压取5～6穴。术者用磁珠贴压,贴压后患者有胀、热、微痛等得气的感觉为佳。张仁教授认为,耳穴贴压的效果在1个疗程内持续不间断的治疗效果要优于间断治疗,故嘱咐患者在治疗期间需坚持每天自行按压3～4次,每次1 min,以达到满意治疗效果。按压时宜一压一放,力度以得气感为佳。注意不可揉捻,以防破损表皮,引发感染。每次贴单耳,以便轮替。每星期换贴1～2次,4次为1个疗程。

2.2.4 皮肤针法

采用普通梅花针叩刺,于穴区0.5～1 cm直径内做均匀轻度叩打,每次在针刺前每穴叩刺50～100下,以局部明显潮红为度。上述治疗,一般情况下,初诊或病情较重者每星期治疗3次,每次30 min;当病情好转,可每星期治疗2次,每次30 min,以巩固疗效。3个月为1个疗程。

3 讨论

动眼神经是人体的第3对颅神经,其循行的任何部位病变,均可导致完全性或不完全性动眼神经麻痹。笔者根据临床跟师观察,发现将传统的针刺手法结合穴注等现代医疗方法应用于动眼神经麻痹的治疗,在提高眼睑闭合功能、改善斜视疗效显著,这一点也常让西医眼科医生们称奇。其相关机制值得进一步研究探讨。但是要获得较满意疗效,应该注意以下几点。

3.1 同中有变

中医学无动眼神经麻痹病名,但对动眼神经麻痹的认识可散见于“睑废”“偏视”等。张仁教授通过大量临床实践发现,难治性眼病取穴以中取为主,近取为佳,并总结出一套基础方,在此基础上根据患者不同证型加减穴位。如肝血不足型加肝俞、胆俞、内关;脾气虚弱型配脾俞、肾俞、胆俞、内关。患者眼位已正或基本恢复,而视力未达到正常,则加配百会、中脘。

患者,女,35岁,2014年5月20日初诊。右上睑下垂无力渐进加重1年余。患者于2012年2月10日因车祸造成右眼眶内侧壁骨折,行视神经减压术后患者遗留右侧动眼神经麻痹。经上海某西医院五官科医生介绍,寻至张仁教授处就诊。刻下示右侧上睑下垂,右眼球向外斜视,不能向上、下及向内运动,右侧下睑软组织淤血、肿胀,右侧内直肌及视神经损伤。复视,瞳孔扩大,对光反射及调节反射消失。左眼视力为0.1,右眼视力为0.09。舌红,苔白腻,脉弦。西医诊断为继发性创伤性动眼神经麻痹。中医诊断为斜视。予以上方治疗1个疗程后,患者右侧眼睑可睁开,眼裂增大,无复视,眼球可向内、向下活动,向内略受限。第2个疗程将风池改为横刺,眼周穴位不变加百会。经过2个疗程的治疗,患者眼睑开合正常,视物较清晰,两侧瞳孔等大正圆,对光反射良好,眼球运动基本恢复正常,左眼视力为0.1,右眼视力为0.2。现继续巩固治疗,病情控制理想。

按 百会穴又名三阳五会,乃各经脉气会聚之处,又为督脉要穴,对于协调机体的阴阳平衡起着重要的作用。当患者病情控制稳定时,加百会以通督提神,振奋阳气,促进机体恢复功能。

3.2 谨守时机

张仁教授认为,争取本病的早期针灸治疗十分重要,可以减少复发几率,避免发展为不可逆性眼部神经损伤。一般来说,病程越短,疗效越好,越易痊愈。早期针灸干预,再加上患者的积极配合,多可在较短时间内改善症状。

患者,女,67岁,2014年4月28日初诊。右侧眼睑外斜视伴复视7 d。患者于2014年3月20日面瘫痊愈后遗留右侧动眼神经麻痹症,曾在他院诊断为动眼神经麻痹症,经内服中西药等综合治疗未见明显好转, 经医生介绍遂前来求治。刻下示患者右侧上睑下垂,瞳孔扩大,右侧眼球呈外斜位,向内运动受阻,复视,对光反射及调节反射正常,舌淡红,苔薄白,脉弦细。张仁教授针对患者情况予以上方治疗12次后(每星期2次),患者现已基本痊愈,右侧眼球可向内、向上、向下运动,视物清晰,两侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。现予每星期1次治疗以巩固疗效。

按 患者虽为老年女性,但在发病早期及时治疗,经过1个疗程治疗,该患者的斜视症状得到有效纠正,且无不良反应。减少针刺次数,患者无反复,说明早发现、早诊断、早治疗对于动眼神经麻痹的康复十分重要。

3.3 辅以心疗

难治性眼病,往往给患者造成较大的心理损害。在治疗过程中,加强心理治疗,对本病的取效也有相当重要的作用。目为肝之窍,肝主疏泄,调节人体的情志。《灵枢·脉度》:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”故对于动眼神经麻痹的患者,保持乐观精神,树立信心,积极配合治疗也是极为重要的。

患者,女,29岁,服装设计师,2013年1月初诊。患者感冒后,右眼出现眼睑下垂、眼球转动困难,复视等症状。经上海某三级专科医院确诊为动眼神经麻痹,在上海及北京多家医院治疗效果不明显。于2013年8月经网上查找来张仁教授处门诊治疗,经上法3次治疗后,患者眼部症状和眼球活动度均有明显好转。但从第4次起,疗效不够显著。治疗7次后,患者失去信心,停用针灸改去其他医院用药物治疗。数月后,又因症状加重(眼睑下垂明显,左眼亦出现外展神经麻痹)于2014年7月前来要求复治,由于缺乏信心,心情颇为忧郁。当时,张仁教授谆谆告知,一是要正确对待疾病,要有好的心态;其次针刺治疗有一过程,要坚持治疗,不能急于求成。再次针刺数次后,症状又显著好转,患者情绪大为好转。目前尚在治疗中。

综上所述,张仁教授学识渊博、医术精湛,临床重辨证,精选穴,手法轻灵[4-5]。其对于治疗动眼神经麻痹的宝贵经验,值得临床医师借鉴和推广。

[1]左芳,包尔宁,楼婷,等.动眼神经麻痹循证针灸治疗方案的研究[J].中华中医药杂志,2008,23(5):376-379.

[2]冷守忠,吕小琪,庞式琪.动眼神经麻痹246例的病因分析[J].中华眼科杂志,1994,30(1):31-33.

[3]杜小鹏,汤亚男,卢丽萍.动眼神经麻痹病因及特点[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(3):71-72.

[4]徐红,王顺,刘坚,等.张仁主任针灸治疗视神经挫伤的经验[J].上海针灸杂志,2011,30(6):354-356.

[5]徐红,刘坚,王顺,等.“濡润神珠针刺法治疗干眼”的临床疗效及其安全性评估[J].中国中医眼科杂志,2014,24(2):89-93.